Трепетание предсердий: что это такое, симптомы и лечение, признаки на экг

Трепетание предсердий: что это такое, симптомы и лечение, признаки на ЭКГ

Сердце — это мышца, которая качает кровь по всему телу.

  • Каждое сердцебиение представляет собой очень быструю серию из двух сокращений.
  • Первое сокращение происходит в верхних камерах, предсердиях; второе сокращение происходит в нижних камерах, желудочках.
  • В предсердия кровь возвращается в сердце и поступает в желудочки; из левого желудочка начинается аорта, которая снабжает кровью все кровеносные сосуды в организме.

Ритм сердца контролируется с помощью электрических импульсов.

  • При нормальных обстоятельствах данные импульсы генерируются сердечным «естественным кардиостимулятором», синоатриальным (СА) или синусовым узлом, который расположен в правом предсердии.
  • Импульс проходит через предсердия, создавая сокращение.
  • Он очень быстро останавливается на атриовентрикулярном (АВ) узле, который расположен в верхней части мышечной стенки между двумя желудочками. Эта задержка позволяет крови поступать от предсердий к желудочкам.
  • После этого импульс перемещается вниз и через желудочки, генерируя второе сокращение желудочков, которое выводит кровь из желудочков.

Трепетание предсердий возникает, когда внутри правого предсердия развивается неправильный процесс проводимости, что приводит к тому, что предсердия бьются чересчур быстро, около 250-300 ударов в минуту.

Данные учащенные сокращения замедляются, когда они достигают атриовентрикулярного узла, но они все еще чересчур стремительные (как правило, около 150 ударов в минуту).

Данный тип ритма называется тахикардией. Поскольку трепетание предсердий проистекает от предсердий, заболевание называется суправентрикулярной тахикардией.

Главная опасность трепетания предсердий заключается в том, что сердце во слишком быстрого ритма не может хорошо перекачивать кровь.

Для обеспечение жизненно важных органов, таких как сердечная мышца и головной мозг, может не хватать крови. Что может привести к различным нарушениям.

Например, это может привести к застойной сердечной недостаточности, сердечному приступу и инсульту.

Трепетание предсердий может протекать приступами, что называется пароксизмальной формой трепетания предсердий. Приступ трепетания предсердий как правило длится несколько часов или дней. Более или менее регулярное трепетание предсердий называется постоянное трепетание предсердий.

При правильном лечении трепетание предсердий редко представляет опасность для жизни. Осложнения трепетания предсердий могут быть опасными, однако их обычно можно предотвратить с помощью лечения.

Причины

Причинами трепетания предсердий могут быть нарушения работы сердца или заболевания сердца, болезни в других частях тела, которые поражают сердце, или употреблением веществ, которые модифицируют способ передачи электрических импульсов через сердце. У некоторых людей основную причину заболевания не удается установить.

Сердечные заболевания или патологии, которые могут являться причинами трепетания предсердий, включают в себя следующие:

  • Снижение кровотока в сердце (ишемия) в результате ишемической болезни сердца, атеросклероза или сгустка крови;
  • Высокое кровяное давление (гипертония);
  • Заболевание сердечной мышцы (кардиомиопатия);
  • Патологии клапанов сердца (в особенности митрального клапана);
  • Увеличение камер сердца (гипертрофия);
  • Нарушения в итоге операции на открытом сердце.

Другие заболевания (в других частях тела), которые могут воздействовать на сердце:

  • Гипертиреоз щитовидной железы;
  • Сгусток крови в кровеносном сосуде в легких (легочная эмболия)
  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), снижающая уровень кислорода в крови.

Вещества, которые могут способствовать развитию трепетанию предсердий:

  • Алкоголь (вино, пиво или крепкий алкоголь);
  • Стимуляторы, такие как эфедрин, кокаин, амфетамины, таблетки для похудения, и даже кофеин;

Трепетание предсердий тесно связано с другим видом аритмии, которая называется фибрилляцией предсердий. Эти два вида аритмии иногда чередуются между собой.

Симптомы

У некоторых людей с трепетанием предсердий нет имеется никаких симптомов. У других наблюдаются следующие симптомы:

  • Сердцебиение (быстрое сердцебиение или ощущение стука в груди);
  • «Трепетание» или ощущение дрожи в груди;
  • Сбивчивое дыхание, одышка;
  • Тревожность;

У людей, страдающих заболеваниями сердца или легких, у которых возникает трепетание предсердий, могут иметься и другие, более тяжелые симптомы:

  • Стенокардия (боль в груди или сердце);
  • Слабость;
  • Головокружение, обморок (потеря сознания).

Когда обращаться за медицинской помощью?

Если вы испытываете какие – либо из симптомов трепетания предсердий, обратитесь к врачу. Если вы принимаете лекарства для лечения трепетания предсердий, и вы испытываете какие – либо из признаков и симптомов болезни, описанных выше, обратитесь к врачу.

Если был поставлен был диагноз трепетания предсердий, и если у вас возникли следующие симптомы немедленно обратитесь за неотложной медицинской помощью:

  • Тяжелая боль в груди
  • Чувство слабости
  • Предобморочное состояние

Диагностика

Поскольку другие заболевания могут вызывать подобные симптомы, диагностика первоначально будет направлена ​​на исключение наиболее опасных патологий. К счастью, есть одно простое исследование, которое может многое рассказать о том, что происходит с сердцем: электрокардиограмма (ЭКГ).

ЭКГ измеряет и регистрирует электрические импульсы, которые контролируют биение сердца. ЭКГ выявляет нарушения в данных импульсах и аномалиях в сердце.

При аритмиях тест ЭКГ может позволить определить тип аритмии и где именно в сердце происходит нарушение.

ЭКГ также обнаруживает признаки сердечного приступа, ишемической болезни сердца, нарушения проводимости, увеличения сердца (гипертрофия) и даже определенных химических аномалий в сердечной ткани, в частности, повышение концентрации калия и кальция.

Амбулаторная ЭКГ включает в себя ношение контрольного устройства в течение нескольких дней, в то время как вы ведете свою повседневную деятельность.

Суточное мониторирование ЭКГ. Этот метод диагностики заключается в применении устройства, называемое монитор Холтера, который обычно носится на шее. Электроды ЭКГ крепятся в области груди. Как правило, устройство регистрирует ваш сердечный ритм на постоянной основе в течение 24-72 часов.

Кардиорегистратор событий (рекордер). Данное устройство используется в течение более длительного времени, с периодической регистрацией сердечного ритма. Регистратор событий можно включать, когда вы чувствуете что-то неестественное. Реже регистратор событий имплантируется под кожу и носится в течение нескольких недель или месяцев.

Любой метод диагностики при выполнении рекомендаций эффективен. Имеет важное значение получить ЭКГ данные о вашей аритмии.

Данное исследование проводится для выявления проблем с клапаном сердца, проверки функции желудочка и обнаружения сгустков крови в предсердиях.

При исследовании использует тот же метод, который используется для проверки плода во время беременности. Этот тест не всегда делается в отделении неотложной помощи.

Иногда, трепетание предсердий обнаруживается у людей, не имеющих видимых симптомов, во время обследования у врача на предмет другого заболевания. Врачом могут замечаться необычные шумы в сердце или учащенный пульс во время общего осмотра, и им может быть назначена ЭКГ.

Лечение

Цели лечения трепетания предсердий заключаются в контроле сердечного ритма, восстанавлении нормального синусового ритма, предотвращение будущих эпизодов болезни и предотвращаение инсульта.

Нормализация ЧСС – первая цель лечения

В случае возникновения тяжелых симптомов, таких как боль в грудной клетке или застойная сердечная недостаточность, причиной которой является ускоренная частота сокращения желудочков, врачом должны быть предприняты меры к быстрому понижению частоты сердечных сокращений с помощью лекарственных препаратов или кардиоверсии или дефибрилляции.

Если серьезных симптомов не наблюдается, то врачом могут назначаться лекарственные пероральные препараты. В отдельных случаях может потребоваться применение комбинации пероральных препаратов для контроля частоты сердечных сокращений.

Хирургическое лечение может выполняться для контроля частоты сердечных сокращений или ритма, но в редких случаях.

Восстановление и поддержание нормального синусового ритма: у некоторых людей с вновь диагностированным трепетанием предсердий в течение 24-48 часов он превращается в нормальный синусовый ритм. Цель лечения – превратить трепетание предсердий в нормальный синусовый ритм и предотвратить повторные трепетания предсердий.

  • Не всем больным с трепетанием предсердий требуется прием антиаритмических препаратов.
  • Частота сердечного ритма при аритмии и симптомы у конкретного больного, которые она вызывает, частично определяют, будут ли назначены антиаритмические препараты.
  • Врачами тщательно адаптируются антиаритмический препарат (ы) в отношении каждого больного человека для получения желаемого эффекта, не создавая нежелательных побочных эффектов (некоторые из которых потенциально смертельны).
  • Предотвращение будущих эпизодов: Обычно это делается путем ежедневного приема лекарств для того, чтобы сердце работало в безопасном и комфортном ритме.

Предотвращение инсульта

Инсульт – тяжелое осложнение трепетания предсердий. Он происходит, когда сгусток крови, образовавшийся в сердце, отрывается и перемещается в головной мозг, где им блокируется кровоток.

Такие заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность и болезнь митрального клапана, значительно увеличивают риск развития инсульта.

Больные с хроническим трепетанием предсердий нуждаются в приеме «прореживающего кровь» лекарственного препарата, называемого варфарин для снижения риска наступления этого осложнения.

Варфарин блокирует определенный фактор в крови, который способствует свертыванию крови.

К другим препаратам для разжижения крови относятся Прадакса (Дабигатрана этексилат), Эликвис (апиксабан) и Ксарелто (ривароксабан), они одобрены для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий.

Больные с низким риском возникновения инсульта и тем, кто не может по каким-либо причинам принимать варфарин, может назначаться аспирин. Аспирин также имеет собственные побочные эффекты, включая желудочковые кровотечения и язва желудка.

Уход за предсердиями

Большинство людей с установленным диагнозом трепетания предсердий, должно принимать предписанные лекарства. Избегайте принимать какие-либо стимуляторы и консультируйтесь со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо новые лекарственные средства или биологически активные добавки.

Дефибрилляция

Этот метод использует электрический ток для «удара» сердца, что позволяет выполнить некую «перезагрузку» сердца, которая возвращает его к нормальному синусовому ритму. Данный метод также иногда называют «кардиоверсией постоянного тока».

Данная процедура выполняется путем применения устройства, называемого внешним дефибриллятором, подсоединяемого электродами к груди пациента.

Когда процедура производится в больнице, обычно назначается мягкий общий анестетик, потому что электрические разряды болезненны.

Кардиоверсия обладает очень хорошей эффективностью; более 90% пациентам удается вернуть нормальный синусовый ритм. Однако для некоторых больных процедура не снимает причину расстройства и аритмия возвращается.

Кардиоверсия увеличивает риск развития инсульта и, таким образом, если для подготовки дефибрилляции позволяет время, необходим предварительный прием лекарственных препаратов для прореживания крови. Прием препарата продолжается в течение около месяца после кардиоверсии.

Радиочастотная катетерная абляция

Термин «абляция» означает удаление. Этот метод инактивирует патологические пути проводимости в правом предсердии. При обнаружении аритмических путей (точек), в этом месте в проводящей системе помещается катетер.

После правильного размещения катетер обеспечивает радиочастотную энергию, которая сжигает часть аномального пути электрической проводимости. Это инактивирует аритмический путь для обеспечения более постоянной передачи электрических импульсов.

Данный метод лечения эффективным и помогает большинству больных в качестве терапии аритмии. Он имеет некоторые осложнения и требует небольшого времени восстановления.

Лекарственные препараты

Выбор лекарственного средства зависит от частоты трепетания предсердий, основного заболевания, других нарушений и общего состояния здоровья, а также от того, какие другие препараты принимает человек.

Классы препаратов, используемых при лечении трепетания предсердий:

Антиаритмические препараты: Данные препараты используются преобразования трепетания предсердий в нормальный синусовый ритм, уменьшения частоты и продолжительности эпизодов трепетания предсердий и предотвращения будущих эпизодов путем химического воздействия. Они часто принимаются для предотвращения рецидива трепетания предсердий после кардиоверсии. Примерами антиаритмических препаратов являются амиодарон, соталол, ибутилид, пропафенон и флекаинид.

  1. Дигоксин (ланоксин): этот препарат снижает проводимость электрических импульсов через узлы СА и АВ, замедляя частоту сердечных сокращений.
  2. Бета-блокаторы: данные препараты снижают частоту сердечных сокращений, замедляя проводимость через АВ-узел, а также оказывают прямое антиаритмическое действие на предсердии.
  3. Блокаторы каналов кальция: также замедляют сердечный ритм, замедляя проводимость через АВ-узел.
Читайте также:  Масло от купероза на лице: подбор и примененние

Антикоагулянты: снижают способность крови к сгусткам, тем самым снижая риск образования нежелательного сгустка крови, образующегося в сердце или в кровеносном сосуде. Трепетание предсердий увеличивает риск образования таких тромбов. Данные препараты имеют решающее значение для профилактики инсульта.

Другим серьезным осложнением трепетания предсердий является сердечная недостаточность.

Быстрый ритм сердца в течение длительного времени может ослабить сердечную мышцу. Это еще больше ухудшает ее способность перекачивать кровь.

Сердечная недостаточность является заболеванием, при котором сердце не может перекачивать достаточное количество крови для обеспечения организма.

Источник: https://cardio-bolezni.ru/trepetanie-predserdij-prichiny-kogda-obrashhatsya-za-pomoshhyu-metody-lecheniya/

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий – это разновидность аритмии, характеризующаяся нарушением возбуждения, проведения электрического импульса и неравномерным сокращением миокарда предсердий. Во многих случаях фибрилляция и трепетание предсердий рассматриваются как синонимы, поскольку механизмы возникновения этих заболеваний сходны, а различия зачастую касаются только ЭКГ.

Причины

Мерцание и трепетание предсердий развивается в силу одной и той же причины – структурного поражения миокарда предсердий. В подавляющем большинстве случаев эта патология развивается на фоне уже имеющейся кардиологической патологии.

Изолированное трепетание предсердий при отсутствии других структурных и функциональных поражений сердечной мышцы встречается исключительно редко.

Как правило, эти случаи обусловлены злоупотреблением алкоголем (аритмия как компонент алкогольной кардиомиопатии) и гипертиреозом («тиреотоксическое сердце»).

Трепетание предсердий встречается также у спортсменов как изолированно, так и в рамках необратимых изменений миокарда вследствие длительной и непомерной физической нагрузки.

Классификация

В соответствии с патофизиологической классификацией H. Wells (1979) выделяют типичное и атипичное трепетание предсердий.

  • Типичное трепетание предсердий (I тип). Патологическая волна возбуждения направляется против часовой стрелки по межпредсердной перегородке вверх, переходит на заднюю стенку правого предсердия, после чего, обойдя устье верхней полой вены, спускается по передней и боковой стенкам рядом с нижней полой веной. Достигнув трикуспидального кольца (фиброзной основы трехстворчатого клапана), эта волна возвращается в исходную точку через истмус, и цикл повторяется.
  • Атипичное трепетание предсердий (II тип). К этому типу относятся все остальные виды трепетания, при которых путь прохождения патологического импульса не включает истмус.

Классификация H. Wells находит широкое применение в кардиохирургической практике, в частности, для планирования радиочастотной аблации (РЧА).

С клинической точки зрения целесообразно отличать две формы трепетания предсердий:

  • Пароксизмальная форма трепетания предсердий. Аритмия возникает спонтанно или под действием провоцирующих факторов, длится недолго.
  • Постоянная форма трепетания предсердий. Нарушение сердечного ритма существует постоянно.

Выделение этих принципиально отличающихся друг от друга форм обусловлено различиями в подходах к лечению. Меры, которые оказываются высокоэффективными в случае пароксизма трепетания предсердий, безрезультативны при постоянной форме аритмии, и наоборот.

Симптомы

Симптомы трепетания предсердий сходны с таковыми при фибрилляции предсердий. Пациент предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения, «переворотов» сердца, что непосредственно обусловлено нарушением сердечного ритма.

Нарушения гемодинамики, возникающие при трепетании предсердий, могут сопровождаются следующими симптомами:

  • Головокружения.
  • Обмороки.
  • Одышка при физической нагрузке и в покое.
  • Стенокардитические боли и кардиалгии.

Пароксизм трепетания предсердий обычно имеет выраженную клиническую картину. На фоне относительно хорошего самочувствия возникают описанные выше симптомы, что нередко сопровождается яркой вегетативной реакцией: потливостью, чувством жара, страхом.

Диагноз трепетания предсердий невозможно установить лишь на основании клинической картины. Решающим методом диагностики этой, как и любой другой разновидности аритмии, является электрокардиография (ЭКГ).

ЭКГ

При подозрении на нарушение ритма пациенту в экстренном порядке проводится электрокардиографическое исследование. Типичные ЭКГ признаки трепетания предсердий следующие:

  • Отсутствие зубца Р.
  • Наличие ритмичных пилообразных F-волн трепетания предсердий. Лучше всего они определяются во II и III стандартных отведениях от конечностей, а также в V1 грудном отведении.

Трепетание предсердий: что это такое, симптомы и лечение, признаки на ЭКГ

При типичном трепетании предсердий (I типа), если патологическое возбуждение направляется против часовой стрелки, в отведениях II и III регистрируются F-волны с выраженной отрицательной фазой (ниже изолинии), а в V1 грудном отведении – положительные волны. Если возбуждение направлено по часовой стрелке, то электрокардиографическая картина становится полностью противоположной: во II и III стандартных отведениях от конечностей регистрируются положительные волны, а в V1 – отрицательные.

Частота F волн имеет большое значение в различении типичного и атипичного трепетания предсердий. В первом случае частота обычно составляет 240-340 в минуту, тогда как во втором – свыше 340.

В трудных и сомнительных диагностических случаях возможно проведение чреспищеводной электрокардиографии. В этом случае патологические F-волны регистрируются намного лучше, чем в стандартных и грудных отведениях.

Лечение

Лечение трепетания предсердий в целом сходно с таковым при фибрилляции предсердий. Применяют как медикаментозные, так и немедикаментозные способы кардиоверсии, или восстановления нормального сердечного ритма, однако эффективность этих мероприятий различна. Важнейший компонент терапии аритмии – профилактика тромбоэмболических осложнений.

Медикаментозное лечение

В общем медикаментозная кардиоверсия при трепетании предсердий менее эффективна, чем при фибрилляции предсердий. Пароксизм трепетания предсердий лучше всего купировать с помощью электроимпульсной терапии или радиочастотной аблации.

Если по тем или иным причинам проведение этих процедур невозможно, то кардиоверсию проводят при помощи внутривенного введения ибутилида. Его эффективность составляет от 38% до 76%, однако это значительно больше, чем у других широко используемых антиаритмиков (амиодарон, соталол и других).

Сохранение синусового ритма проводится с помощью тех же препаратов, которые применяются при фибрилляции предсердий. Однако здесь, также как и при постоянной форме трепетания предсердий, намного труднее контролировать ЧСС. Вследствие этого нередко требуется сочетание двух и даже трех препаратов (бета-блокатор, блокатор кальциевых каналов и дигоксин).

РЧА при трепетании предсердий

Радиочастотная катетерная абляция высоко эффективна для лечения типичного трепетания предсердий: в 81-95% случаев процедура позволяет полностью восстановить синусовый ритм.

Во время процедуры к аритмогенному участку миокарда через кровеносный сосуд проводится электрод. По нему пропускается электрический ток, вызывающий нагревание катетера и пораженной области. В результате аритмогенный очаг разрушается, разрывается порочный круг проведения патологического возбуждения, и трепетание предсердий купируется.

Радиочастотная абляция может сопровождаться неприятными симптомами. Криотермальная абляция является полноценной альтернативой с той же эффективностью, однако при ее проведении болезненные ощущения практически не возникают.

Согласно исследованию LADIP, частота рецидивов трепетания предсердий после радиочастотной аблации была существенно ниже, чем после медикаментозной кардиоверсии амиодароном – 4% против 30%. Это свидетельствует в пользу высокой эффективности аблации для окончательного решения проблемы трепетания предсердий.

Источник: http://ritm-serdce.ru/trepetanie-predserdij.html

Трепетание предсердий: что это такое, лечение, симптомы, признаки, причины — Умный доктор

Трепетание предсердий: что это такое, симптомы и лечение, признаки на ЭКГ

Так как трепетание предсердий нарушение непостоянного характера точно сказать, сколько людей столкнулось с этой проблемой, нельзя. Достоверно известно только что это нарушение сердечного ритма возникает в десятки раз меньше чем аритмия.

Как часто наступают приступы тоже сказать нельзя, но известно, что они происходят все чаще с возрастом и преимущественно у мужчин.

Кратковременные приступы могут нанести непоправимый вред здоровью, поэтому важно вовремя диагностировать и лечить недуг.

Что это такое?

Трепетанием предсердия называют частое сокращение предсердий до 400 в минуту при этом, правильный регулярный ритм сохраняется. Частые импульсы сопровождаются частичной блокадой предсердно — желудочковой области, они и приводят к редкому ритму желудочков.

Приступ трепетания предсердий представляет собой пароксизмы длительностью от нескольких секунд до нескольких дней. Из-за неустойчивости ритма происходит переход в синусовый ритм или в мерцательную аритмию, что происходит чаще. У больного наблюдаются все три явления по очереди, но редко может развиться устойчивая или постоянная форма заболевания.

Трепетание предсердий можно обнаружить только путем сложной диагностики и после длительного наблюдения за состоянием больного. Симптомы в большинстве случаев отсутствуют.

Виды трепетаний

Разделения на пароксизмальное и постоянное трепетание предсердий нет, но его разделяют на виды. Различают два вида трепетания предсердий:

Атипичный вид отличается передвижением импульса в правом или левом предсердии, но при этом процесс не затрагивает трикуспидальный клапан. Такое трепетание возникает на фоне проведенных операций на сердце.

Типичное проявление трепетания предсердия происходит при ускоренном движении электрического импульса вокруг клапана правого предсердия. Устранить патологию можно только проведя абляцию. Процедура не сложная, но требует профессионализма и опыта от специалиста.

Причины возникновения

Причин появления трепетания предсердий немало и не все связаны напрямую с работой сердечнососудистой системы. В некоторых случаях у человека не бывает других заболеваний, а приступ трепетания возникает. Это касается наследственного фактора, если в семейном анамнезе были заболевания сердца, тогда риск возникновения увеличивается в несколько раз.

Спровоцировать трепетание предсердий могут заболевания сердечнососудистой системы:

  • различные пороки сердца;
  • ишемия;
  • артериальная гипертензия;
  • воспалительные процессы оболочек сердца;
  • сердечная недостаточность;
  • открытые операции на сердце.

Кроме, заболеваний сердца трепетания предсердий могут вызвать другие серьезные нарушения:

  • эндокринные заболевания, в частности, сахарный диабет и тиреотоксикоз;
  • избыточный вес;
  • хронические нарушения работы легких.

Симптоматика

Признаки заболевания зависят от формы ее течения. Каждая из них имеет свои отличия и проявляется по-разному, но и в какой-то степени очень схожи.

Пароксизмальный тип

Трепетание предсердий происходит с разным интервалом, и длится по-разному. В течение года у человека могут наступать единичные приступы или ежедневные пароксизмы до 2–3 в сутки. Они встречаются и у мужчин, и у женщин, возрастных критериев также не существует, но чаще происходят у мужчин преклонного возраста или если присутствуют заболеваний сердечнососудистой системы.

Трепетание предсердий связывают с эмоциональным и общим физическим состоянием человека. Провоцируют приступ следующие факторы:

  • вредные привычки;
  • стрессы;
  • физические нагрузки;
  • колебания температуры тела;
  • избыток жидкости;
  • нарушения пищеварения.

Учащенное сердцебиение основной признак пароксизмального трепетания предсердий, но его можно спутать с временным перенапряжением.

В надежде, что все пройдёт само, человек упускает важный момент и игнорирует симптомы.

Если лечение не начать до появления первых осложнений, тогда без операции не обойтись, а миокард и другие оболочки будут безвозвратно повреждены. Высокая частота сокращений приводит к ряду характерных симптомов:

Такое опасное проявление и серьезные симптомы без лечения закончатся тяжелыми последствиями для организма или летальным исходом.

Читайте также:  Витамины для сосудов сердца и мозга

Устойчивый тип

Эта опасная форма заболевания на начальном этапе не проявляется. Первые симптомы возникают, когда последствия скачком давления приводят к уменьшению кровотока в коронарных артериях. К врачу обычно обращаются пациенты, когда возникают симптомы сердечной недостаточности.

Диагностика

Чтобы не допустить возможных осложнений и последствий важно вовремя диагностировать такое нарушение. Так как трепетание предсердий возникает всегда внезапно, а сам приступ длится недолго опередить нарушение не так просто. Существует несколько методов наблюдения за сердечным ритмом и сокращениями:

  • электрокардиография (ЭКГ);
  • исследование по методу Нормана Холтера;
  • электрофизиологическое исследование.

Чаще всего при подозрениях на нарушения в работе сердечнососудистой системы для диагностики используют ЭКГ. При помощи специального аппарата электрокардиографа регистрируют разницу потенциалов, которые возникают на поверхности кожных покровов при работе сердечной мышцы.

Метод ЭКГ используют более 100 лет и с годами сам аппарат усовершенствовали, а специалисты, проводящие процедуру смогли досконально изучить все нюансы исследования. Современные аппараты ЭКГ стали более точным, компактным и усовершенствованным.

Прогресс позволяет, проводит исследование ЭКГ даже в домашних условиях, что очень удобно при трепетании предсердий. Уловить приступ можно, снимая кардиограмму несколько раз в день, а в условиях стационара это не всегда удобно.

Большинство частных клиник и кабинетов предлагает пациентам ЭКГ на расстоянии с помощью обычного стационарного телефона.

Метод Нормана Холтера или холтеровское мониторирование используют для определения частоты пароксизм и причин их возникновения.

  • Беспрерывный мониторинг показателей артериального давления и ЭКГ показывает колебания при воздействии на сердце внешних раздражителей, реакцию на физические и моральные нагрузки.
  • Для точных результатов пациенту важно фиксировать все свои действия и ощущения во время суточного исследования.
  • Людей часто пугает процедура электрофизиологического исследования, но бояться не стоит.

Обследование относится к малоинвазивным процедурам, во время которого через вены к сердцу направляют гибкие катетеры с электрическими контактами.

Таким способом запись ритма и потенциалов проводится непосредственно из камер сердца. С помощью исследования можно обнаружить патологию, которая привела к нарушениям, а также точно определить место поражения миокарда.

Дополнительно для установки точного диагноза и причин недуга назначают ультразвуковое исследование, которое помогает определить состояние клапанов и размеры сердца. На ЭхоКГ фиксируют сократительную способность миокарда.

Кроме, всех манипуляций и ЭКГ рекомендовано сдать кровь на анализ. С его помощью определяют причину неполадок и следят за общим состоянием организма.

Методы лечения

Лечение такого явления, как трепетание предсердий зависит от состояния пациента, частоты приступов, наличия сопутствующих заболеваний, а также индивидуальных особенностей организма. Лечение трепетания предсердий проводится несколькими методами, учитывая симптомы заболевания.

При пароксизмах важно оказать пациенту первую помощь, чтобы сократить приступ, и предотвратить последствия.

Если у человека, кроме, трепетания предсердий наблюдается стенокардия, ишемия мозга или сердечная недостаточность, тогда понадобится кардиоверсия. Достаточно разряда до 50 Дж, чтобы восстановить нормальный синусовый ритм.

Для людей, перенесших ранее операцию на сердце, часто оставляют электроды для постоянной стимуляции внутрепредсердным методом.

При частом применении электростимуляции для повышения эффективности выбранной методики применяют следующие препараты:

  • дизопирамид;
  • новокаинамид;
  • ибутилид;
  • флекаинид.

Эти препараты восстанавливают синусовый ритм при частых стимуляциях, но повышают риск возникновения желудочковой тахикардии веретенообразного типа. Если трепетание предсердий длится более 2 суток перед проведением кардиоверсии необходимо проводить антикоагулянтную терапию. Кроме того, нужен постоянный контроль ЭКГ.

Для человека подверженного приступам мерцательной аритмии или трепетания предсердий на протяжении всей жизни важно принимать препараты для профилактики пароксизм. Подобрать эффективный препарат часто непросто.

Для выбора самого безопасного и успешного метода лечения человеку приходится пробовать различные препараты пока не будет, достигнут нужный результат.

Мониторинг лечения проводят при помощи регулярного обследования ЭКГ.

Кроме, экстренной кардиоверсии и медикаментозной терапии применяют катетерную абляцию кавотрикуспидального перешейка. Только создание полной блокады является самым эффективным способом борьбы с трепетанием предсердий. Процедура безопасна, а главное малоинвазивная. Ее проводят как во время приступа, так и при нормальном синусовом ритме.

Этот метод применяют, когда возникает привыкание к постоянным электрическим стимуляциям и после увеличения интервала и длительности приступа. Выбор всегда остается за пациентом, но нужно помнить, что кардиоверсия мера временная, а абляция если не навсегда, то на длительное время избавит от опасных пароксизм.

(3 4,67

Источник: https://udoktor.ru/trepetanie-predserdij-chto-eto-takoe-lechenie-simptomy-priznaki-prichiny.html

Трепетание предсердий

Нарушение ритма сердца, при котором число предсердных сокращений составляет в среднем 300 раз минуту, называется трепетанием предсердий. Важное отличие патологии от других аритмий — сохраняется синусовый ритм.

В связи с растущим распространением сердечно-сосудистых заболеваний, их “омоложением” (то есть увеличении количества проявлений в молодом возрасте) стоит знать, чем опасно трепетание предсердий и какую помощь больному человеку оказывает современная медицина.

Трепетание предсердий относится к вторичным патологиям, то есть заболеваниям, развившимся на фоне других нарушений.

Чаще всего проявляется в пароксизмальной форме, когда человек может не ощущать приступа или предъявляет жалобы на дискомфортное состояние. Существуют затяжные пароксизмы, длящиеся сутками и даже неделями.

Трепетание может чередоваться с мерцанием предсердий, что усложняет клиническое течение болезни.

Увеличение числа сердечных сокращений влияет на выраженность симптоматики, которая зачастую связана с гемодинамическими расстройствами.

При легкой степени тяжести болезни восстановление нормального ритма происходит самостоятельно.

В тяжелых случаях сопровождающая расстройство патология не позволяет сердцу справиться со своими задачами, что становится причиной оказания медицинской помощи.

Важно отметить, что если при других нарушениях ритма антиаритмические препараты помогают, то при трепетании предсердий нередко показано кардиохирургическое вмешательство.

Видео: Мерцательная аритмия. Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий — близнецы братья. Кошкина Е В

Описание трепетания предсердий

Трепетание предсердий (ТП) относится к наджелудочковым тахикардиям, при которых патологическое возбуждение происходит из очага, расположенного в предсердиях. В результате ритм остается правильный, но увеличивается его частота от 200 до 400 ударов в минуту. Желудочки сокращаются не так часто, как предсердия, поскольку к ним не всегда доходит импульсная волна возбуждения.

Здоровое сердце в норме возбуждается регулярно и упорядочено. Сигнал поступает из синусового узла, расположенного в правом предсердии, сначала в левое предсердие, а после через атриовентрикулярный узел в желудочки.

Проводимость АВ-узла в несколько раз ниже, по сравнению с синусовым, что необходимо для поочередного сокращения сначала предсердий, а затем желудочков.

Таким образом кровь наполняет сначала верхние отделы сердца (предсердия), а затем при их расслаблении переходит в нижние (желудочки) и поступает в малый и большой круг кровообращения.

Развитие трепетания предсердий связано с нарушением проведения электрического импульса, что отражается на количестве сокращений верхних отделов сердца.

Если в норме оно составляет 60-90 раз в минуту, то при трепетании — 200-400 раз в минуту.

При этом АВ-узел не способен пропустить столько импульсов, поэтому их количество, достигших желудочки, в два, три и более раз меньше. Соответственно желудочки сокращаются 75-150 раз в минуту.

Больные WPW-синдромом (врожденная патология сердца) несколько сложнее переносят ТП, которое часто переходит в трепетание желудочков из-за присутствия патологического пучка Кента. По нему проводится импульс быстрее, чем по АВ-узлу, что грозит фибрилляцией желудочков.

Симптомы трепетания предсердий

Для заболевания характерны общие признаки, возникающие при многих сердечно-сосудистых заболеваниях:

  • сердцебиение учащено;
  • “перебои” сердечной деятельности, ощущения “замирания” и “переворачивания” сердца;
  • сердечная недостаточность проявляется слабостью, одышкой, частым мочеиспусканием.

При трепетании предсердий сохраняется синусовый ритм, который является правильным и ритмичным, что отличает данную патологию от фибрилляции предсердий.

Пульсация вен — еще один характерный признак трепетания предсердий. При ее определении видна разница с сердечными сокращениями, которая заключается в преувеличении частоты пульсации вен в два-три раза.

Клинически неблагоприятным считается трепетание предсердий в случае соотношения частоты сокращений предсердий и желудочков 1:1. Такой вариант очень опасный из-за высокого риска развития фибрилляции желудочков.

Причины появления трепетания предсердий

В основном связаны с органической патологией сердца, выражающаяся в следующих заболеваниях:

  • инфекционные процессы, приводящие к воспалению миокарда (эндо- и миокардиты);
  • ишемические болезни, сопровождающиеся склерозированием участков миокарда или образованием рубцовой ткани (инфаркт миокарда, кардиосклероз, кардиомиопатии);
  • дистрофические патологии, при которых нарушается трофика миокарда (миокардиодистрофии),
  • гипертоническая болезнь, негативно сказывающаяся на работе левого желудочка.

Некардиальные причины также могут становиться причиной ТП.

Легочные заболевания, выраженные в обструктивной хронически протекающей форме, приводят к склерозированию ткани легких и увеличению давления в малом кругу кровообращения.

Поэтому ТП может являться осложнением эмфиземы, хронического бронхита, бронхиальной астмы. Также хирургические операции могут осложняться ТП в случае проведения аортокоронарного шунтирования, пластики на клапанах сердца.

Для уменьшения вероятности развития трепетания предсердий следует знать факторы риска:

  • мужской пол;
  • возраст после 60 лет;
  • наличие вредных привычек;
  • недостаток калия в организме;
  • идиопатическая предсердная экстрасистолия;
  • усиленное продуцирование гормонов щитовидной железой.

Если ранее наблюдалось ТП, нужно знать провоцирующие факторы, способные вызвать новый приступ:

  • прием алкогольных или наркотических веществ;
  • повышенная температура окружающей среды;
  • психоэмоциональные переживания;
  • физическое напряжение.

Виды трепетания предсердий

По классификации H.Wells, 1979 года трепетание предсердий разделяется на два типа: типичное и атипичное. Также по клиническому течению выделяют ТП пароксизмальные, постоянные, персистирующие и впервые выявленные.

Типы трепетания предсердий

I тип, или типичное ТП, развивается в 90% случаев в виде распространяемой против часовой стрелки возбуждающей волны.

После генерации электрический импульс проходит по очереди межпредсердную перегородку, заднюю стенку правого предсердия, огибает верхнюю полую вену и опускается вниз по передней и боковой стенке к трикуспидальному кольцу.

Далее через перешеек снова проходит межпредсердную перегородку. В остальных 10% случаев сигнал движется за часовой стрелкой.

Для проведения хирургического лечения ТП этот тип более благоприятен, поскольку в зоне перешейка делается прерывание патологической циркуляции импульса, для чего используется радиочастотная абляция.

II тип, или атипичное ТП, создается путем возвратного прохождения импульса в районе различных анатомических структур (легочных вен, митрального кольца, коронарного синуса, рубцов и прочее). Этот тип ТП в основном возникает из-за обширных поражений предсердий, перенесенных хирургических вмешательствах и катетерной абляции. Проведение кардиостимуляции при II типе ТП малоэффективно.

Видео: ЭКГ при синусовой тахикардии, фибрилляции и трепетании предсердий

Клинические формы трепетания предсердий

В зависимости от выраженности процесса и продолжительности ТП выделяют следующие формы заболевания:

  • Впервые возникшее ТП — ранее приступы у больного не определялись. Клиническая форма выставляется вне зависимости от выраженности и продолжительности патологического процесса.
  • Пароксизмальное трепетание предсердий — имеет приступообразное течение, продолжительность каждого приступа составляет не более 7 дней. Возможно его самостоятельное завершение.
  • Персистирующая форма — является неблагоприятной в своем развитии, поскольку самостоятельно не заканчивается, для купирования приступа требуется медицинское вмешательство.
  • Постоянно протекающее ТП — нарушение ритма наблюдается на протяжении года и в динамике заболевания не видно улучшений.
Читайте также:  Липидограмма: что это за анализ, норма показателей у взрослых и детей, расшифровка результатов и подготовка к исследованию

Осложнения трепетания предсердий

Развиваются в основном у больных с сердечно-сосудистой патологией:

  • возможно развитие фибрилляции желудочков или предсердий, а также трепетания желудочков;
  • длительные приступы грозят возникновением инсульта, закупорки тромбом легочной артерии, недостаточностью работы почек;
  • при возникновении аритмии на фоне сердечных заболеваний ТП может усложниться сердечной недостаточностью и аритмогенной кардиомиопатией, которая приводит к смерти.

Диагностика трепетаний предсердий

В первую очередь пациентам с подозрением на трепетание предсердий назначается электрокардиография.

Типичное трепетание проявляется на ЭКГ ритмичными F-волнами, которые появляются вместо характерного в норме зубца Р. Частота сокращений составляет 240-340 раз в мин.

Для определения прохождения импульса “за” или “против” часовой стрелки смотрят нижние и II, III отведения. Признаки движения сигнала “против” часовой стрелки: пилообразные волны F имеют отрицательную фазу во II, III отведениях, а в V1 зубцы F находятся сверху (положительные).

При движении импульса “за” часовой стрелкой на ЭКГ видны признаки с точностью наоборот.

Атипичное трепетание характеризуется появлением волны F с частотой 340-430 раз в минуту. Иногда на электрокардиограмме не видны предсердные волны, тогда их получается определить с помощью чреспищеводного исследования (Эхо-КГ) на соответствующем отведении VE.

Из других методов диагностики в определении трепетания предсердий эффективны следующие:

УЗИ — позволяет оценить состояние сердца, выявить органические и структурные изменения, уточнить размеры сердечных полостей.

Лабораторная диагностика — проводится при наличии гормональных расстройств, связанных со щитовидной железой или поджелудочной железой, определяется концентрация электролитов (особенно, калия) делается анализ на ревматоидный фактор.
Эхо-КГ — назначается с целью уточнить направление циркуляции импульса, а также посмотреть, нет ли в предсердиях тромботических образований.

Лечение трепетания предсердий

Приступы трепетания предсердий с применением современных способов лечения эффективно купируются в большинстве случаев. Используются такие направления медицины, как медикаментозная терапия и хирургическое лечение. Также важное значение имеет неотложная помощь в виде восстановления синусового ритма, используемая для прекращения тяжело протекающих приступов.

Восстановление синусового ритма

Представляет собой неотложную помощь, которая проводится при трепетании предсердий медицинским персоналом. Существует несколько способов восстановления синусового ритма: медикаментозная и немедикаментозная кардиоверсия.

Медикаментозная кардиоверсия редко применяется при ТП, поскольку она не столь эффективна как при фибрилляции предсердий. Кардиоверсию начинают из внутривенного введения ибутилида, который оказывает нужное действие в среднем в 60% случаев.

При наличии противопоказаний к применению ибутилида (повышенная к нему чувствительность) вводят амиодарон, соталол. Если результата от медикаментозной кардиоверсии нет, тогда прибегают к контролю ЧСС, при котором используются антагонисты кальция и дигоксин.

Немедикаментозная кардиоверсия основывается на электроимпульсной терапии. С помощью дефибриллятора создается разряд в 100 Дж, который эффективен в 85% случаев.

Для сравнения, если делать кардиоверсию разрядом в 50 Дж, то эффективность достигается в 75%. В некоторых случаях, при ТП первого типа, лучше проводить кардиостимуляцию с помощью электрода, поданного через пищевод.

Иногда дополнительно вводится дигоксин или антиаритмическое средство, что повышает общую результативность процедуры.

При любом виде кардиоверсии нужно проводить профилактику тромбоэмболии, особенно в случае сохранения ТП на протяжении 48 часов.

Медикаментозная терапия

Показаниями к медикаментозному лечению служит плохая переносимость больным приступа, а также наличие риска развития осложнений.

Основывается на использовании бета-блокаторов (метопролол) под прикрытием антиаритмических средств (ибутилида, амиодарона). Введение последних препаратов необходимо для предупреждения возникновения фибрилляции желудочков.

При развитии синдрома WPW бета-блокаторы, сердечные гликозиды и другие подобные препараты использовать нельзя, чтобы не спровоцировать осложнение состояния. Единственное, можно применять антикоагулянты и антиаритмические лекарства.

Катетерная абляция

Показана при трепетании предсердий первого типа, когда циркуляция импульса осуществляется против часовой стрелки. В районе перешейка проводится радиочастотная катетерная абляция, эффективность которой проявляется в 95% случаев.

Другой вид катетерной абляции, криотермальный, также доказал свою эффективность, при этом процедура не столь болезненна, как радиочастотная абляция. Единственное, любые подобные вмешательства сопровождаются последующим рецидивом тахикардии.

Кроме того после процедуры повышается риск развития фибрилляции предсердий. Это связано со структурными изменениями в сердечных камерах.

Поэтому оперативное лечение следует проводить лишь в крайних случаях, когда другие методы, в частности, медикаментозное лечение, не помогают.

Вторичная профилактика трепетания предсердий

Связана с предупреждением развития осложнений в виде сердечной недостаточности, тромбоэмболии, тахикардии, особенно при нахождении больного в группе риска. Также следует обратить внимание на следующие рекомендации:

  • Вовремя принимать антиаритмические препараты и следить за режимом дня, правильным чередованием работы и отдыха.
  • Во избежание развития тахикардии и аритмии нужно пить успокаивающие лекарства, помогающие также в стрессовых и эмоционально напряженных ситуациях.
  • Уровень калия должен быть в норме (3,5-5,5 ммоль/л в крови), чтобы не нарушалась работа сердца, для этого можно принимать соответствующие препараты или употреблять продукты богатые калием (изюм, бананы, киви, свёкла, морковь, говядина, нежирная рыба).

Видео: Трепетание предсердий. Нарушение ритма сердца

Источник: https://arrhythmia.center/trepetanie-predserdij/

Трепетание предсердий

Главная » Кардиология » Трепетание предсердий

Трепетание предсердий — это ещё одна форма мерцательной аритмии при которой происходит очень частое, от 200 и до 400 раз в минут, сокращение предсердий, при чём ритм сокращений не нарушается. Своими симптомами мерцательная аритмия и трепетание предсердий очень похожи друг на друга, тем не менее они имеют разные характеристики. Так, трепетание предсердия характеризуется большей резистентностью к любым антиаритмическим препаратам и более сильной стойкостью пароксизмов.

Существует несколько форм трепетания предсердий:

Правильная форма, когда на ЭКГ Р-волны инвертированы в aVF, II и III отверстиях, а в aVF отведении направлены вверх.Неправильная форма — это когда на ЭКГ Р-волны имеют необычную форму, в aVF, II и III отверстиях направлены вверх, а VR отведении инвертированными.И левопредсердное трепетание, когда Р-волны регистрируют в отведениях aVF, II и III отрицательный зубец и в aVR, V1 — положительный.

Причины трепетания предсердий.

  • Самой частой причиной являются различного рода нарушения проводящей системы импульса в следствии следующих заболеваний:- ревматизм (особенно при наличии митрального стеноза (
  • — ишемическая болезнь сердца,
  • — острый инфаркт миокарда,
  • — артериальная гипертензия,
  • — миокардиты,
  • — WPW — синдром (синдром предвозбуждения желудочков)
  • Патогенетическое значение трепетания предсердий.

— острое или хроническое лёгочное сердце,- идиопатические кардиомиопатии,- гипертиреоз,- перикардиты,- неспецифические хронические заболевания легких,- обструктивные хронические заболевания легких,- у взрослых людей дефект межпредсердной перегородки,- СССУ (дисфункция синусового узла) или ещё это называют синдромом тахи-бради,- патологическая (нетипичная) десимпатизация предсердий,- идиопатические варианты.Основным патологическим фактором является чрезмерно высокая частота сокращений предсердий и все вытекающие из этого симптомы.

На фоне развивающейся тахисистолии появляется сократительная диастолическая дисфункция миокарда в области левого желудочка, которая в дальнейшем переходит в сократительную систолическую дисфункция. В конечном итоге данная картина может перейти в дилатационную кардиомиопатию и завершиться сердечной недостаточностью.

  1. Симптомы трепетания предсердий.
  2. Существует две формы течения заболевания: пароксизмальная, то есть приступообразная и постоянная. От сюда различают две клинические картины:

Пароксизмальная форма трепетания предсердий.При данной форме течения заболевания частота пароксизмов, то есть приступов, бывает как от одного в год, так и до нескольких в сутки.Особенностью пароксизмального трепетания предсердий является то, что нет какой-то возрастной или половой категории.

Приступы могут возникать как и у мужчин, так и у женщин любых возрастов. Но конечно наиболее часто у людей с заболеванием миокарда.

Пароксизмы могут возникать на фоне физических или эмоциональных нагрузок, переедания, употребления алкоголя, при резком понижении внешней температуры (погружение в холодную воду, выход зимой на улицу и так далее) и даже при питье большого количества воды или расстройствах желудка.

Приступ трепетания предсердий больной часто описывает как ощущение сильного и частого сердцебиения, которое появляется после каких-то событий или действий. В более тяжёлых случаях наблюдается головокружение, слабость, потеря сознания и даже кратковременная остановка сердца в период эпизода трепетания предсердий при высокочастотном проведении в узле АВ (1:1).

Постоянная форма трепетания предсердий.

Это очень опасная форма, так как на первых стадиях развития болезни обычно протекает бессимптомно и проявляется с накоплением последствий снижения системного кровяного выброса и артериального системного давления, что в итоге приводит к уменьшению коронарного кровотока. Обычно пациенты приходят к врачу с уже выраженными симптомами сердечной недостаточности.

Диагностика трепетания предсердий.

— ЭКГ производят для определения аритмии.- Холтеровское мониторирование позволяет определить пароксизмальное трепетание предсердий, причины вызывающие приступ, отследить работу сердца в период сна и определить силу пароксизмов.

— Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) позволяет определить состояние клапанов, сократительную работу миокарда и размеры камер сердца.- Анализ крови поможет выявить причину трепетания предсердия. Например при дефиците калия, нарушениях функции щитовидной железы и так далее.

— В некоторых случаях необходимо проведение ЭФИ (электрофизиологического исследования) сердца.

Лечение и вторичная профилактика трепетания предсердий, собственно как и первичная профилактика, практически не отличается от лечения мерцательной аритмии.

Всегда проводится комплексная терапия в основу которой входит устранение первопричины развития трепетания предсердий и ситуаций, приводящих к пароксизмам. Обязательно назначается диета исключающая солёную, копчёную, острую и жирную пищу.

Придётся навсегда отказаться от алкоголя и сигарет и в целом следует перейти на здоровый образ жизни.

Медикаментозное лечение назначается исключительно только врачом. Особенно следует быть внимательным при купировании пароксизмов и использовать только те лекарства, которые назначил врач.

  • Прогноз.
  • Прогноз лечения в целом аналогичны тому же, что и при мерцательная аритмии.
  • Срочная консультация кардиолога

Другие статьи по кардиологии:

  • Недостаточность митрального клапана — классификация и причины
  • Пролапс митрального клапана
  • Митральный стеноз
  • Пороки сердца — классификация, диагностика, лечение и прогноз
  • Внутрижелудочковые блокады
  • Холтеровское мониторирование ЭКГ: общие сведения
  • Экстрасистолия: причины, классификация, диагностика, лечение, прогноз
  • Тахикардия: виды, причины, симптомы, диагностика, лечение
  • Брадикардия: описание, симптомы, диагнотика, лечение
  • Мерцательная аритмия
  • Диагностика и лечение сердечной недостаточности
  • Сердечная недостаточность классификация и клинические проявления
  • Сердечная недостаточность: причины, патогенез, общее описание
  • Профилактика стенокардии
  • Вариантная стенокардия
  • Стенокардия покоя
  • Лечение стенокардии
  • Диагностика стенокардии
  • Стенокардия напряжения или стабильная стенокардия. Симптомы
  • Осторожно! Высокое давление
  • Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
  • Миокардиты (острые и хронические)
  • Острый инфаркт миокарда
  • Холтеровское мониторирование АД и ЭКГ: показания к применению и технология использования
  • Стенокардия. Общие сведения
  • Нарушение ритма сердца — общее описание и причины
  • Как проходит холтеровское мониторирование АД
  • Электрокардиография
  • Нужна ли вам консультация кардиолога?

Источник: https://medluki.ru/kardiologiya-articles/144-trepetanie-predserdiy.html

Ссылка на основную публикацию