Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомы

Гидроперикард (его еще называют водянкой сердца) – это патология, при которой в полости органа собирается большое количество транссудата. Он имеет выраженные симптомы и может привести к тяжелым последствиям.

Вылечить патологию можно, только если устранить причину ее возникновения. Лечение водянки проводит врач в стационаре. Он точно знает, что такое водянка и механизм ее развития. Терапия может включать в себя как прием медикаментов, так и оперативное вмешательство.

Выбор метода зависит от формы и стадии патологии.

Патогенез

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомы

Сердце человека находится в рубашке – перикарде (мешке, сорочке, околосердечной сумке). Он состоит из плотных тканей и несет защитную функцию. В состав околосердечной сумки входит 2 слоя (листика): висцеральный (внешний) и париентальный (внутренний). Относительно друг друга эти листики могут смещаться. Само сердце является мышечным органом, которое находится в движении. Его стенки постоянно сокращаются и перегоняют кровь словно насос. В таких условиях отсутствие околосердечной сумки могло бы привести к смещению органа и перегибу сосудов, нарушению кровообращения.

Кроме того, околосердечная сумка защищает сердце от дилатации при непосильных нагрузках. Существует также мнение, что она выступает барьером, который препятствует попаданию в ткани сердца патогенов при воспалительных заболеваниях внутренних органов.

Еще одна важная функция околосердечной сумки – предупреждение трения подвижного органа о расположенные вблизи неподвижные структуры грудной клетки.

А чтобы само сердце не терлось об околосердечную сумку и ближние органы между его листками присутствует немного жидкости – своеобразной смазки. Она там присутствует постоянно.

В норме выработка жидкости и ее обратное всасывание клетками околосердечной сумки происходит постоянно. Таким образом, смазка непрерывно обновляется, а ее объем находится примерно на одном и том же уровне. Однако под воздействием неблагоприятных факторов количество жидкости может возрасти. Это возможно в двух случаях:

  • при нарушениях обменных процессов в тканях околосердечной сумки, из-за чего всасывание транссудата значительно замедляется;
  • при добавлении к имеющейся смазке не воспалительного характера воспалительного экссудата.

Этиология

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомы

Водянка не является самостоятельным заболеванием и представляет собой осложнение, которое возникает на фоне других болезней или патологических состояний. Наиболее часто причинами гидроперикарда являются:

  • застойные явления, которые возникли из-за нарушения местного кровообращения;
  • болезни органов кровеносной системы;
  • снижение уровня белка в плазме крови;
  • снижение количества гемоглобина и эритроцитов в крови;
  • снижение концентрации альбумина в сыворотке крови;
  • воспалительное поражение почек;
  • врожденные пороки сердца;
  • тяжелые отравления;
  • снижение выработки тиреоидных гормонов;
  • сильное похудение, истощение;
  • продолжительная радиационная терапия;
  • аллергические реакции;
  • травмы грудной клетки;
  • наличие прямого сообщения между двумя листами околосердечной сумки.

Также существуют менее распространенные причины гидроперикардита сердца. К таким можно перечислить:

  • наличие раковых или доброкачественных опухолей в средостении;
  • злоупотребление препаратами из группы НПВС и лекарствами, которые оказывают сосудорасширяющее действие;
  • туберкулез;
  • системную красную волчанку;
  • воспаление уретры;
  • период вынашивания плода;
  • микседему;
  • геморрагическим синдромом;
  • опухолевое поражение легких;
  • болезнь Рейтера;
  • аутоиммунные болезни (в том числе ревматоидный артрит);
  • воспаление миокарда;
  • патологии крови.

Вопреки распространенному мнению водянка бывает не только у пожилых лиц, но и у младенцев. У недоношенных детей патологическая жидкость внутри полости собирается при катетеризации центральных вен.

Препараты, которые вливают в пупочную артерию, нередко напрямую оказываются в предсердной оболочке.

При нахождении катетера на протяжении 4 суток и более возникает риск развития осложнения гидроперикардита – тампонады сердца у ребенка.

Однако наиболее опасной является ситуация, когда проблема возникает в период внутриутробного развития. Причиной развития гидроперикарда у плода обычно является внутриутробная патология левого желудочка.

В таком случае в верхней части сердца со стороны левого желудочка образуется выпячивание стенок – дивертикул. Это приводит к нарушению оттока перикардиального выпота.

Данное явление чревато серьезным нарушением работы сердца и внутриутробной гибелью.

Классификация

Есть несколько разновидностей водянки.

Исходя из того, что входит в состав жидкости медики выделяют:

  1. Гемоперикард. При нем в околосердечной сумке скапливается кровь, что происходит в результате нарушения целостности сосудов, которые питают сердце. Состояние может быть результатом инфаркта, травмы сердца или ожирения органа.
  2. Хилоперикард. В этом случае в околосердечной сумке скапливается лимфа. Такое бывает при передавливании лимфатических протоков, которое ведет за собой нарушение оттока лимфы.

Кроме этого патологию принято делить по степени его запущенности. Таким образом, специалисты выделяют:

  • малый гидроперикард – объем жидкости не превышает 100 мл;
  • умеренной – количество жидкости от 100 до 500 мл;
  • большой – объем жидкости превышает 0,5 л (иногда доходит до 1 л).

Симптомы

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомы

До тех пор, пока объем скопившейся жидкости не превысит 100 мл выявить проблему практически невозможно. Далее могут возникнуть такие симптомы:

  • упадок сил, быстрая утомляемость;
  • одышка, которая возникает даже в состоянии покоя;
  • давящая боль за грудиной, интенсивность которой увеличивается при наклонах;
  • приступы удушья;
  • отек рук, ног и лица;
  • увеличение размера вен в области шеи;
  • учащенное сердцебиение;
  • гипотония.

Если на этом этапе не начать терапию, патология продолжит прогрессировать. По мере усугубления проблемы, больного могут беспокоить икота и нарушение глотания (возникает из-за сдавливания пищевода). Слабость, боли и тяжесть в груди, а также одышка будут усиливаться.

Кожа и слизистые приобретут синюшный оттенок, что особенно заметно в области носогубного треугольника. В ряде случаев выступает липкий и холодный пот. Больной становится чрезмерно возбужденным и у него возникает страх летального исхода.

Сильная гипотония может спровоцировать обморок.

Диагностика

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомы

Изначально специалист проведет тщательный сбор анамнеза больного, выполнит осмотр, пальпацию, аускультацию, перкуссию. Уже на этом этапе он сможет поставить предварительный диагноз. Для его подтверждения врач назначит ряд лабораторных и инструментальных исследований. В первую очередь будет проведено исследование крови и урины. Они покажут общее состояние здоровья пациента, укажут на воспалительные заболевания и различные нарушения.

Одним из наиболее информативных способов исследования является ультразвуковое сканирование. Именно с его помощью можно оценить степень расхождения листков околосердечной сумки и узнать, в каком количестве скопилась жидкость.

Для оценки общего состояния органов грудной клетки прибегают к рентгенографии. Нередко исследование включает в себя регистрацию движений органа – рентгенокимографию.

Благодаря диагностической пункции специалисты могут получить информацию о характере содержимого околосердечной сумки. Пункцию проводят под контролем УЗИ.

В завершение забранную жидкость отправляют в лабораторию на цитологический и микробиологический анализ.

Терапия

Если количество жидкости в околосердечной сумке находится на верхней границе нормы, но не превышает ее – никакие меры не принимают. В этом случае используется наблюдательная тактика. При увеличении объема жидкости выше нормы проводят терапию. Тактика всегда подбирается индивидуально.

При назначении терапии специалист учитывает степень расхожести листов околосердечной сумки, объем смазки, первопричину патологического состояния, общее состояние здоровья пациента, а также его возраст и наличие сопутствующих болезней. Зачастую больные гидроперикардом не понимают, что это такое и чем это чревато, начинают заниматься самолечением.

Однако это не приводит к решению проблемы, а только усугубляет ее.

Медикаменты

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомы

Медикаменты больному назначают для того, чтобы улучшить отток жидкости из околосердечной сумки, купировать неприятные симптомы и (если это возможно) устранить первичную патологию. Для выведения избыточной жидкости применяют диуретики. Обычно назначают препараты, которые обладают калийсберегающими свойствами (Спиронолактон) или тиазидным диуретикам (например, Гидрохлортиазиду) в сочетании с препаратами калия. Несколько реже используют диуретики петлевого ряда (например, Фуросемид). В самых тяжелых ситуациях применяют одновременно Фуросемида и Спиронолактон.

Если водянку спровоцировали заболевания сердца, больному могут назначить гликозиды, а также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Если причиной проблемы является малокровие – рекомендуют прием препаратов железа, а если гипотиреоз – L-тироксина. Обычно уже после этих мер состояние пациента стабилизируется.

Во избежание проблем в будущем, ему нужно придерживаться правил профилактики и соблюдать индивидуальные рекомендации, данные врачом.

Операция

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомы

Это радикальный способ лечения, который используют только в запущенных случаях, когда чрезмерное скопление жидкости в околосердечной сумке угрожает жизни. Для уменьшения ее количества медики выполняют пункцию – перикардиоцентез. Данную процедуру обычно назначают, если расхожесть листков превышает 2 см. Операцию приводят под контролем УЗИ. Если его по каким-либо причинам выполнять нельзя, специалисты прибегают к помощи рентгеноскопии или электрокардиограммы.

Какой-либо дискомфорт в ходе операции больной не ощущает, так как ему дают местную анестезию. Для выполнения пункции медики используют специальную иглу.

Если о характеристиках жидкости ничего не известно, ее отправляют в лабораторию. Обязательно устанавливают катетер для оттока жидкости. Периодически его отсасывают.

В этот период важно своевременно проводить замену повязки и обработку антибактериальными средствами.

Альтернативная медицина

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомы

С помощью одних только народных средств вылечить водянку не получится. Однако они помогут облегчить неприятную симптоматику, дополнят медикаментозную терапию. Самыми популярными средствами в данном случае являются:

  1. Корни черной бузины. 2 ст. л. измельченного сырья залить 4 стаканами воды и довести до кипения. Варить до тех пор, пока объем не уменьшится вдвое. Принимать 3 раза в сутки по 130 мл перед едой. Курс терапии – 8 недель.
  2. Белое вино и корень полыни. 2 стакана корней залить 4 стаканами белого вина и поставить в темное место на неделю. Чтобы жидкость вобрала в себя максимум полезных веществ, ее нужно ежедневно встряхивать. Готовый настой профильтровать и принимать по 50 мл каждый раз перед едой в течение 4 недель.
  3. Кора красной бузины. Стакан измельченного сырья залить 4 стаканами воды и поставить на водяную баню на полчаса. В завершение профильтровать. Принимать утром и вечером по 50 мл.
  4. Сок агавы и полынь. На 10 мл сока должно приходиться 2 г полыни. Смесь нужно залить наполовину водой и принимать по 1 ст. л. трижды в день.
  5. Калина и мед. Ягоды растения измельчить в мясорубке. Добавить 3 ст. л. получившейся кашицы в стакан меда, смешать и дать настояться 7-10 часов. Принимать по 1 ст. л. 4 раза в день.

Прогноз, осложнения и профилактика

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомы

Прогноз напрямую зависит от причин водянки, степени ее запущенности, а также от того, насколько своевременно ее начали лечить. Если количество жидкости немного превышает норму, сердце продолжает нормально функционировать, а если отклонения в его работе и возникают, то совсем незначительные. При водянке средней и сильной выраженности мышца сердца сдавливается. Это чревато тампонадой сердца. Из-за чрезмерного скопления жидкости в околосердечной сумке сердце не может нормально сокращаться. Возникает тяжелая сердечная недостаточность, которая стремительно прогрессирует. Если в этот период не начать терапию – больного ожидает смертельный исход.

Читайте также:  Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей: лечение, диагностика и питание

Профилактика водянки заключается в своевременной терапии болезней, которые могут привести к ней. Также нужно придерживаться следующих рекомендаций:

  • правильно и регулярно питаться;
  • контролировать вес;
  • отказаться от вредных привычек;
  • заниматься спортом (нагрузки не должны быть чрезмерными);
  • избегать стресса;
  • часто выбираться на природу, дышать свежим воздухом;
  • избегать травм грудной клетки.

Внимание! 

В случае риска развития водянки у плода, беременной женщине нужно наблюдаться у специалиста. Периодически ей будут проводить фетальную эхокардиографию.

Заключение

Водянка – это серьезное нарушение, которое обычно развивается на фоне других заболеваний. Развитие патологии происходит в несколько стадий и может нести угрозу жизни человека.

Чтобы избежать тяжелых последствий, терапию водянки и нужно начинать вовремя. К сожалению, болезненный процесс на этапе малого гидроперикарда может не проявляться.

Чтобы вовремя заметить проблему, нужно периодически ходить на профилактические осмотры к кардиологу.

Источник: https://sosud-ok.ru/serdce/chto-takoe-gidroperikard.html

Причины возникновения гидроперикардита, симптомы и методы его лечения

Сердце человека постоянно находится в работе, оно сокращается и обеспечивает тем самым циркуляцию крови в организме на протяжении всей жизни. Для предотвращения износа, смещения сердечной мышцы от постоянного трения и перерастяжения мышечных волокон этот орган погружен в защитную сумку из соединительной ткани – так называемый перикард.

Он представлен двумя листками, между которыми в норме содержится от 20 до 60 мл серозной жидкости невоспалительного характера (транссудат), благодаря которой и уменьшается трение сердца при его сокращении. Гидроперикардит, исходя из определения перикарда – излишнее скопление серозной жидкости между листками, иными словами «водянка сердца».

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомыГидроперикардит

Важно! Транссудат состоит из воды, белков, фибрина, клеток крови и эндотелия в небольших количествах. Критерием отличия невоспалительной жидкости от воспалительной служит её удельный вес до 1015 и содержание в ней белка до 30 грамм/литр.

Классификация

Выделяют несколько форм и стадий гидроперикарда по характеру выпота и объему жидкости, скопившейся в околосердечной сумке.

Существуют следующие степени тяжести водянки сердца:

  1. малый гидроперикард – если объем транссудата до 100 мл;
  2. умеренный гидроперикард – если объем транссудата 100-500 мл;
  3. большой гидроперикард – жидкость в объеме от 500 мл.

Интересно! В особо тяжелых случаях в полости околосердечной сумки может скопиться до 1 литра транссудата.

По составу различают:

  • Гемоперикардит – когда экссудат представлен преимущественно клетками крови (эту жидкость уже нельзя назвать транссудатом, так как у нее изменен состав).
  • Пиоперикард – когда в полости околосердечной сумки скапливается гной.
  • Хилоперикардит – когда экссудат представлен преимущественно лимфатической жидкостью вследствие нарушения лимфатического оттока от сердца.

Причины возникновения

Транссудат образуется в результате пропотевания жидкости через сосудистые стенки. Гидроперикард может возникать вследствие различных причин, например, из-за повышения проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов или нарушения процессов всасывания серозной жидкости в перикарде.

Отек околосердечной сумки в конечном итоге приводит к сердечной недостаточности, так как работа сердца затрудняется.

Однако гораздо опаснее, когда невоспалительный транссудат инфицируется – такая патологическая жидкость носит название экссудат, она может стать причиной развития воспалительного гидроперикардита стенок сердца.

Среди наиболее часто встречаемых причин гидроперикардита выделяют:

  • ХСН;
  • ушиб или другие травмы сердца;
  • осложнения после оперативных вмешательств на сердце;
  • хроническую почечную недостаточность;
  • заболевания почек и мочевыделительных путей инфекционной природы;
  • аутоиммунные заболевания, например СКВ, ревматоидный артрит;
  • гипотиреоз или микседему;
  • некоторые виды анемии;
  • злокачественные новообразования в области средостения;
  • кахексию при онкологических заболеваниях;
  • последствия лучевой и химиотерапии;
  • прием некоторых лекарственных препаратов, например вазодилататоров.

Следует также сказать о врожденной патологии.

Нарушение в развитии ткани миокарда левого желудочка во внутриутробном периоде приводит к образованию выпячивания сердца в верхушечной области – дивертикула левого желудочка.

Как следствие, возникает излишнее скопление транссудата в околосердечной сумке. В качестве диагностического метода используют фетальную эхокардиографию, а в качестве лечения – перикардиоцентез под контролем УЗИ.

Симптомы

Гидроперикард является относительно сложной патологией в плане диагностики, поскольку пациенты не отмечают специфических симптомов на ранних стадиях развития заболевания.

На первой и второй стадиях отека сердца больные предъявляют жалобы на:

  • Одышку, кашель, удушье.
  • Чувство тяжести в области сердца, боль по типу стенокардии.
  • Отеки на верхних и нижних конечностях, лице и ухудшение общего самочувствия. При измерении артериального давления отмечается снижение систолических цифр, также повышается венозное давление, учащается пульс.
  • Сердечные тоны при аускультации становятся более слабыми и приглушенными из-за нарушения проведения звука через жидкость в перикарде.

Интересно! Гидроперикард в третьей стадии может проявляться в виде таких неспецифических симптомов, как икота и нарушение прохождения пищи вследствие венозного стаза и сдавления пищевода.

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомыСимптомы водянки сердца

При отсутствии квалифицированной и своевременной медицинской помощи симптомы нарастают, у пациента может развиться острая сердечная недостаточность, которая проявляется:

  • усиливающейся тяжестью в груди, особенно при смене положения тела и наклонах;
  • выраженной одышкой;
  • возбуждением, паническим состоянием пациента, страхом смерти;
  • чрезмерной потливостью (пот липкий и холодный);
  • цианозом (синим оттенком) кожи на периферических конечностях и слизистых оболочках;
  • выраженной тахикардией, глухостью сердечных тонов, резким снижением систолического артериального давления по типу коллапса (обморок) и снижением венозного давления.

Диагностика

Чтобы диагностировать гидроперикард, врач должен провести сбор жалоб больного, выяснить анамнез с учетом наличия хронических заболеваний, перенесенных оперативных вмешательств и инфекций. Объективный осмотр пациента включает в себя пальпацию, перкуссию и аускультацию сердечной области.

В качестве лабораторных методов берут ОАК, ОАМ, кровь на биохимию, по показаниям проводят микробиологическое и цитологическое исследование жидкости перикарда после пункции.

«Золотым стандартом» среди инструментальных методов служит ЭхоКГ. По результатам данных ЭхоКГ о расхождении перикардиальных листков (в норме до 5 мм) вследствие застоя транссудата можно судить о степени гидроперикарда:

  1. малый гидроперикард – расхождение листков по задней левожелудочковой стенке не более 10 мм;
  2. умеренный гидроперикард – расхождение от 10 мм, но не более 20 мм;
  3. большой гидроперикард – расхождение листков перикарда от 20 мм и больше.

Также пациентам может быть проведена обзорная рентгенография грудной полости, КТ.

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомыЭхоКГ при гидроперикарде

Лечение

Больному с этой патологией показана срочная госпитализация в стационар, где будет решен вопрос о дальнейшем ведении пациента. На первой и второй стадиях гидроперикарда, то есть когда расхождение листков составляет не более 20 мм, показано консервативное лечение, которое заключается в назначении диуретиков.

Среди мочегонных препаратов назначают Фуросемид, Торасемид, Буметонид внутримышечно. Противопоказанием к их назначению служат хронические заболевания почек и печени, сопровождающиеся снижением их функции. Также возможно назначение калийсберегающих диуретиков для профилактики аритмии, например, Спиронолактона, Триамтерена.

Важно! Мочегонные препараты назначаются исключительно лечащим врачом, так как только он может квалифицированно подобрать препарат с нужным механизмом действия. Неправильно подобранный диуретик может стать причиной ухудшения тяжести заболевания и привести к серьезным осложнениям.

Инвазивным методом лечения гидроперикарда является пункция перикарда под контролем ЭКГ для эвакуации застойного транссудата.

Точкой прокола служит вершина угла, образованного левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка.

Пункция перикарда выполняется под местной анестезией и может быть не только методом лечения, но и диагностической манипуляцией при невыясненной этиологии гидроперикарда.

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомыПункция перикарда

Осложнения

Самым серьезным осложнением гидроперикарда является тампонада сердца, то есть невозможность сердечной мышцы сократиться из-за сдавления большим объемом транссудата. При своевременном вмешательстве прогноз для больного условно благоприятный, в ином случае быстро развивается острая сердечная недостаточность с риском остановки сердца.

Важно! Неоказание медицинской помощи при развившейся тампонаде сердца может стать причиной ОСН, кардиогенного шока и, как следствие, остановки сердца с летальным исходом.

Профилактика

Первичная профилактика данной патологии сводится к своевременному обращению за врачебной помощью, особенно если в анамнезе есть угрожающие заболевания и состояния.

Вторичная профилактика при ранее возникавшем гидроперикарде заключается в лечении заболевания, которое привело к отеку сердца, контроле питьевого режима, а также контроле за цифрами как артериального, так и венозного давления.

Источник: https://lechiserdce.ru/vospalenie-serdtsa/1300-gidroperikardita.html

Чем опасен гидроперикард и как его лечить?

13.02.2019

Гидроперикард (водянка перикарда, водянка сердца) – патологическое состояние, при котором в полости органа скапливается определенное количество транссудата. Для гидроперикарда характерна выраженная клиническая картина и риск тяжелых осложнений. Лечение проводят в стационаре, применяя медикаментозную терапию или хирургическое вмешательство.

Общая характеристика патологии

Перикард – сердечная или околосердечная сумка, также называемая сердечной рубашкой или сорочкой. Он является наружной соединительнотканной оболочкой сердца и представлен плотным, но тонким мешком, в котором располагается сердце. Сердце защищено перикардом от прочих органов грудной клетки.

Перикард представлен двумя листками. Между ними есть жидкое содержимое (примерно 25-50 мл), что считается нормой. Оно является своеобразной смазкой для листков перикарда, облегчая их трение. Увеличение объема этой жидкости – патологическое состояние. При гидроперикарде скапливается транссудат – выпот, в отличие от экссудата имеющий невоспалительный характер.

В норме происходит постоянная выработка транссудата и его обратное всасывание клетками перикарда. Оба процесса сбалансированы, потому содержащееся в полости жидкое содержимое имеет относительно постоянный объем.

Под воздействием некоторых факторов этот баланс расстраивается – может произойти чрезмерная выработка транссудата либо его всасывание замедляется. Оба варианта приводят к избытку жидкости и развитию гидроперикарда.

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомы

При водянке перикарда скапливается в среднем 150-350 мл транссудата, но в тяжелых случаях эта цифра увеличивается и может превысить 500-1000 мл. Избыточное количество жидкого содержимого отрицательно сказывается на работе сердца, затрудняя ее, что вызывает соответствующую клиническую картину и осложнения.

Классификация

В околосердечной сумке может скапливаться жидкость различного характера. Это может быть лимфа, тогда патологию называют хилоперикардом. При скоплении крови диагностируют пилокардит.

Помимо характера скопившегося в перикарде жидкого содержимого различается и его количество. По такому признаку выделяют следующие формы гидроперикарда:

  • малый – до 100 мл транссудата;
  • умеренный – 100-500 мл жидкости;
  • большой – свыше 500 мл жидкого содержимого.

От количества скопившейся в перикарде жидкости зависит степень расхождения его листков. Если оно не превышает 5 мл, то такое состояние считается нормой. При превышении этого показателя диагностируют гидроперикард одной из следующих форм:

  • начальный – расхождение в пределах 6-10 мм;
  • умеренный – 10-20 мм;
  • выраженный – свыше 20 мм.
Читайте также:  Повышенный гомоцистеин в крови у мужчин и женщин: причины, симптомы, способы снижения

Причины

Водянку перикарда не относят к самостоятельным заболеваниям. Оно является патологическим состоянием, развивающимся на фоне различных заболеваний, то есть всегда носит вторичный характер.

Спровоцировать водянку сердечной сумки могут следующие факторы:

  • хроническая сердечная недостаточность;
  • миокардит;
  • порок сердца;
  • патологии крови;
  • воспалительные заболевания мочевыделительной системы: уретрит, нефрит;
  • аутоиммунные заболевания, включая системную красную волчанку, болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, синдром Рейтера;
  • травмирование сердца (сильный ушиб);
  • инфицирование и кровотечение, являющиеся осложнением хирургического вмешательства, в том числе операции на сердце;
  • аллергическая реакция;
  • анемия;
  • истощение;
  • туберкулез;
  • онкологические заболевания.

Гидроперикард может возникнуть в любом возрасте и даже в период внутриутробного развития. Различные факторы могут спровоцировать образование левожелудочкового дивертикула, на фоне чего в полости сердечной сумки скапливается транссудат. Встречается такая патология редко.

Выяснить точную причину гидроперикарда удается не всегда. В таком случае патологию называют идиопатической.

Симптомы гидроперикарда

Клиническая картина водянки сердца начинает формироваться быстро. Избыток жидкого содержимого нарушает сердечную деятельность.

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомы

Это обуславливает следующие симптомы:

  • одышка;
  • ощущение нехватки воздуха;
  • загрудинные боли, которые усиливаются на фоне физических нагрузок, наклонов вперед;
  • отечность – страдает в первую очередь шея, лицо, руки, потом нижние конечности;
  • учащенное сердцебиение;
  • возникновение гипертонии;
  • слабость и глухость сердечных тонов (определяется аускультацией).

Значительный излишек транссудата провоцирует тампонаду сердца и его острую недостаточность. В этом случае формируется следующая клиническая картина:

  • слабость, недомогание;
  • тяжесть в груди;
  • обильное холодное потоотделение;
  • учащение сердцебиения;
  • страх смерти;
  • развивается гипотония и на этом фоне возможно обморочное состояние;
  • учащение дыхания;
  • психоэмоциональное перевозбуждение.

Если транссудат скопился в незначительном количестве, то такое состояние может не иметь каких-либо клинических проявлений.

Диагностика

При подозрении на гидроперикард диагностику начинают со сбора анамнеза. Специалиста интересуют жалобы пациента, имеющиеся у него хронические заболевания, болезни сердца у родственников (нередко имеется генетическая предрасположенность). На этом этапе проводят также общий осмотр и стандартные исследования – пальпацию, аускультацию, перкуссию.

Для дальнейшей диагностики необходимы лабораторные и инструментальные методики:

  • Анализы крови и мочи – общие, биохимия. Лабораторные исследования позволяют оценить общее состояние пациента, выявить воспалительный или инфекционный процесс в организме, ряд других нарушений.
  • Ультразвуковое сканирование (эхокардиография). Данное исследование в отношении гидроперикарда очень информативно. На этом этапе определяется степень расхождения листков перикарда, выявляется объем жидкости между ними.
  • Рентген. Это исследование нужно для оценки состояния органов грудной клетки в целом. Прибегают также к регистрации движений органа – рентгенокимографии. Данное исследование при гидроперикарде показывает, что зубцы по контуру желудочков и предсердий равномерно снижены, а при значительном скоплении жидкости в полости околосердечной сумки они могут полностью исчезнуть.
  • Диагностическая пункция. Исследование проводится под контролем ультразвука. Такая методика позволяет сделать точный диагноз, определить характер жидкого содержимого полости перикарда. После забора биологического материала проводят его цитологические и микробиологические исследования.

Диагностика при гидроперикарде может включать и другие методики. Они могут потребоваться для выяснения первопричины такого патологического состояния и характеристик его течения. Эта информация нужна для определения тактики лечения.

Диагностика при водянке перикарда необходима не только для ее выявления и определения вызвавшего ее заболевания, но и дифференциации от других патологий, которые могут иметь схожую клиническую картину. В первую очередь это относится к гемоперикарду, экссудативному перикардиту и миогенной дилатации сердца.

Лечение гидроперикарда

При незначительном избытке транссудата в полости сердечной сумки, когда оно не превышает верхние границы норм, терапевтические мероприятия не требуются. При этом необходимо наблюдать за пациентом, то есть избирается выжидательная тактика.

Если нормы превышены, то нарушение становится патологическим, поэтому требуется лечение. Осуществляют его в условиях стационара. Тактику лечения определяют в индивидуальном порядке.

При этом необходимо учесть множество факторов, в том числе объем жидкого содержимого и степень расхождения листков сердечной сумки, первопричину гидроперикарда, общее состояние здоровья пациента, его возраст и сопутствующие заболевания.

Медикаментозная терапия

Такое лечение при гидроперикарде необходимо для обеспечения оттока лишней жидкости, симптоматического лечения и устранения (по возможности) первичного заболевания.

Чтобы вывести из организма лишнюю жидкость, прибегают к диуретикам.

Предпочтение отдают калийсберегающим мочегонным медикаментам типа Спиронолактона (верошпирона) или тиазидным диуретикам – Гидрохлортиазиду и препаратам калия.

Могут быть назначены также диуретические препараты петлевого ряда: Фуросемид, Торасемид, Буметонид. В тяжелых случаях прибегают к сочетанию Фуросемида и Спиронолактона.

Гидроперикард нередко спровоцирован различными патологиями сердца. В этом случае прибегают к сердечным гликозидам, ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента. Некоторым пациентам требуется хирургическое вмешательство.

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомы

Лечение водянки перикарда направлено на устранение причины ее возникновения. После излечения основного заболевания или купирования его обострения объем транссудата в полости околосердечной сумки приходит к норме. При этом стабилизируется и состояние больного.

В дальнейшем необходимо придерживаться профилактики обострений. Она может включать прием определенных лекарственных препаратов и коррекцию питания (лечебную диету).

Хирургическое вмешательство

Операция при водянке перикарда требуется, когда транссудат в полости сердечной сумки скопился в угрожающем жизни объеме. Для снижения его количества прибегают к пункции – перикардиоцентезу. Выполняется она под контролем ультразвука.

Перикардиоцентез показан, если расхождение листков сердечной сумки составляет более 20 мм. Если использовать ультразвук для контроля операции по каким-то причинам невозможно, то в качестве его замены используют рентгеноскопию или электрокардиограмму. Операцию обычно проводят под местной анестезией.

Для пункции используется специальная игла. Если характер выпота неизвестен, то сразу проводят необходимые лабораторные исследования. Устанавливается катетер для оттока выпота. С определенным интервалом его отсасывают. Обязательна регулярная смена повязки и антибактериальная обработка.

Перикардиоцентез привлекателен низким риском осложнений, особенно при эхографическом контроле производимых манипуляций. После операции пациента оставляют под наблюдением на 1-2 часа. Если пункция производилась в диагностических целях, то выписывают в этот же день.

Пункция может быть выполнена даже во время внутриутробного развития. Операция выполняется строго по показаниям и несет высокий риск травматизации.

Народная медицина

Применение методов народной медицины является вспомогательным лечением при водянке перикарда. Для облегчения общего состояния прибегают к следующим рецептам:

  • Измельчить корни бузины, засыпать 2 ст. л. сырья в литр воды и вскипятить. Варить до потери половины объема, после остывания процедить. Пить 3 раза в день по 1/2 стакана в течение двух месяцев.
  • Измельчить кору красной бузины, залить водой в пропорции 1:4 и поместить на водяную баню на полчаса. Процеженный отвар пить по полстакана в день – этот объем надо делить на 2-3 приема.
  • Сухие листья горькой полыни залить литром белого вина и настаивать в темноте неделю. После слить настойку через ватный диск. Пить по 1/5 стакана перед едой. Лечение продолжать месяц.
  • Измельчить луковицу, отжать сок, добавить мед в таком же количестве и немного цедры лимона. Такую смесь понемногу принимать до еды в течение двух месяцев.
  • Измельчить в терку корень хрена, залить водой на два дня. Жидкость слить, добавить стакан сока лимона и мед. Принимать по столовой ложке до еды или после нее.
  • Пропустить в мясорубку ягоды калины. Добавить 3 ст. л. этой массы в стакан меда, смешать и настаивать несколько часов. Принимать четырежды в день по столовой ложке.
  • При гидроперикарде полезен отвар шиповника. Пить его можно вместо чая.

Гидроперикард – серьезное патологическое состояние, которое может закончиться летально. Народная медицина при такой патологии применяется дополнительно, не замещая традиционное лечение. Все применяемые средства должны быть согласованы с лечащим врачом.

Прогноз, осложнения

Прогноз водянки перикарда зависит от причины ее возникновения, количества скопившейся жидкости, своевременности и грамотности лечения. Если объем транссудата в полости сердечной сумки незначительно превышает норму, то сердце работает в нормальном режиме либо с незначительными отклонениями.

При умеренном и выраженном гидроперикарде сдавливается сердечная мышца. Это может привести к тампонаде сердца. Накопленная между листками сердечной сумки жидкость нарушает работу сердца, которое не может адекватно сокращаться.

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомы

Развивается острая сердечная недостаточность, которой свойственно быстрое прогрессирование. Такое состояние без своевременно оказанной медицинской помощи несет риск летального исхода.

Профилактика

Профилактика гидроперикарда заключается в предупреждении заболеваний, которые могут вызвать такое осложнение. С этой целью нужно придерживаться следующих профилактических мер:

  • здоровое, рациональное и регулярное питание;
  • поддержание массы тела в норме;
  • отсутствие вредных привычек;
  • умеренная физическая активность, при патологиях сердечно-сосудистой системы заключающаяся в пеших прогулках, езде на велосипеде в умеренном темпе, плавании;
  • отсутствие стрессов, сильных эмоциональных перегрузок;
  • регулярные прогулки на свежем воздухе, проветривание помещений;
  • избегание травм грудной клетки;
  • своевременное лечение любых заболеваний сердечно-сосудистой системы;
  • регулярные профилактические осмотры, в том числе у кардиолога.

При риске развития гидроперикарда у плода беременной женщине нужно постоянно наблюдаться у специалиста. С определенной регулярностью ей проводят фетальную эхокардиографию.

Водянка сердца является серьезным патологическим состоянием, формирующимся на фоне различных заболеваний. Патология отличается степенями выраженности и может нести угрозу жизни. Для благоприятного исхода необходимо своевременное выявление и соответствующее лечение гидроперикарда – медикаментозное или хирургическое.

Источник: https://telemedicina.one/sosudy/gidroperikard.html

Гидроперикард

Гидроперикард – является скоплением жидкости в предсердной сорочке. Такое заболевание указывает на протекание серьезных проблем в человеческом организме. Это явление требует врачебного внимания и оказания неотложной помощи. Недугу подвержен каждый человек, в независимости от пола и возраста. Более того, болезнь можно диагностировать еще на этапе внутриутробного развития плода.

Подобное состояние является следствием нарушения кровообращения и застойных сердечных явлений. Помимо этого, спровоцировать недуг может протекание иных патологий и передозировка лекарственными препаратами.

Степень выраженности клинических признаков напрямую зависит от тяжести протекания самого недуга. Например, на начальной стадии симптоматика может полностью отсутствовать, но по мере усугубления проблемы выражается одышка, учащение пульса, отечность конечностей и выделение большого количества холодного пота.

Диагноз ставят на основании данных инструментальных обследований, которые обязательно дополняются лабораторными тестами. Помимо этого, процесс диагностирования включает в себя манипуляции, проводимые кардиологом.

Лечение болезни предполагает прием лекарственных препаратов, применение рецептов народной медицины и хирургическое вмешательство.

В международной классификации болезней МКБ-10 подобная патология не имеет отдельного шифра. Тем не менее, упоминание о таком заболевании встречается в категории «другие виды перикардита», отчего код будет I31.

Водянка сердца представляет собой вторичное расстройство, развивающееся на фоне протекания в человеческом организме иных патологических процессов. Существует множество причин возникновения гидроперикарда, однако все их принято разделять на категорию распространенных и более редких.

Читайте также:  Лейкоареоз головного мозга: лечение, диагностика и стадии

Первая группа включает в себя:

  • застойные сердечные явления, спровоцированные нарушением местного кровообращения;
  • сердечную недостаточность, как в острой, так и в хронической форме;
  • гипопротеинемию;
  • анемию или малокровие;
  • гипоальбуминемию;
  • острое или хроническое воспалительное поражение почек;
  • врожденные пороки сердца;
  • гипотиреоидизм;
  • анорексию и кахексию;
  • длительную радиолучевую терапию;
  • широкий спектр аллергических реакций;
  • травмирование грудной клетки;
  • присутствие прямого сообщения между перитонеальной и перикардиальной полостью;
  • изменение состава крови, а именно понижение уровня гемоглобина и эритроцитов;
  • острые интоксикации организма.

Наиболее редкие причины гидроперикарда представлены:

Гидроперикард у плода образуется на фоне нарушения внутриутробного развития, а именно из-за формирования дивертикула левого желудочка сердца. В таких случаях, сразу же после появления ребенка на свет необходима неотложная медицинская помощь, поскольку такое состояние угрожает жизни младенца.

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомы

Скопление жидкости при гидроперикарде

Основное разделение недуга предполагает существование нескольких стадий его протекания, которые отличаются по объемам скопившейся жидкости в околосердечной сумке. Таким образом, выделяют:

  • малый гидроперикард – количество транссудата не превышает 100 миллилитров;
  • умеренный гидроперикард – объемы патологической жидкости варьируются от 100 до 500 миллилитров;
  • большой гидроперикард – является таковым, если в предсердной сорочке скапливается более 500 миллилитров транссудата. В таких случаях в околосердечной сумке может скапливаться до 1 литра жидкости.

Заболевание также принято разделять по составу транссудата, отчего гидроперикард делится на:

  • гемоперикард – это означает, что в области перикарда скапливается кровь. Этому способствует разрыв кровеносных сосудов, питающих сердце. Такое состояние может быть следствием инфаркта миокарда, травматического поражения или ожирения сердца;
  • хилоперикард – отличается тем, что в перикарде собирается лимфа. Это осуществляется на фоне передавливания лимфатических протоков, отчего происходит нарушение процесса оттока лимфатической жидкости.

Самой информативной диагностической методикой является ЭхоКГ, которая дает возможность определить тяжесть протекания недуга. В норме расхождение листов перикарда по задней стенке левого желудочка сердца не должно превышать 5 миллиметров. Степень расхождения может быть:

  • начальной – размеры варьируются от 6 миллиметров до 1 сантиметра;
  • умеренной – отклонение от нормы составляет 1-2 сантиметра;
  • выраженной – расхождение лепестков превышает 2 сантиметра.

Степень выраженности клинических проявлений диктуется вариантом течения гидроперикарда. Например, на начальной стадии какие-либо внешние признаки полностью отсутствуют, нарушений в работе сердца не отмечается, а самочувствие больного не ухудшается.

Для среднего или умеренного гидроперикарда характерны такие симптомы:

  • одышка, возникающая только после физической активности;
  • дискомфорт в грудной клетке, который может усиливаться при наклонах туловища вперед;
  • учащение пульса;
  • отечность конечностей;
  • частое и поверхностное дыхание;
  • выделение холодного пота.

Признаки наиболее тяжелой формы болезни представлены:

  • понижением значений кровяного тонуса;
  • психомоторным возбуждением;
  • одышкой, появляющейся даже в состоянии покоя;
  • синюшностью слизистых оболочек и кожи на стопах, кистях, лодыжка и пальцах рук;
  • приступами удушья;
  • сильнейшими болевыми ощущениями в груди;
  • резкой слабостью;
  • возрастанием венозного давления;
  • нарушением ЧСС;
  • приступами потери сознания;
  • икотой, проявляющейся на фоне увеличения объемов сердца, что приводит к передавливанию пищевода и нарушению прохождения по нему пищевого комка.
  • Игнорирование таких симптомов у детей и взрослых может привести к развитию опасных для жизни осложнений.
  • Поставить правильный диагноз может только клиницист на основании изучения данных комплексного обследования.
  • В первую очередь, кардиологу необходимо самостоятельно провести несколько мероприятий, а именно:
  • изучить историю болезни – для поиска патологического провоцирующего фактора;
  • ознакомиться и проанализировать жизненный анамнез пациента;
  • выполнить пальпацию и перкуссию грудной клетки в области сердца;
  • прослушать больного при помощи специального инструмента;
  • оценить состояние кожных покровов и слизистых;
  • измерять частоту сердцебиения и кровяной тонус;
  • детально опросить больного – для выяснения степени выраженности симптоматической картины, что укажет на тяжесть течения такого патологического процесса.

Среди лабораторных исследований стоит выделить:

  • общеклинический анализ крови;
  • биохимию крови;
  • общий анализ мочи;
  • микробиологическое и цитологическое изучение транссудата.

Наиболее информативные диагностические мероприятия представлены:

  • УЗИ сердца;
  • ЭКХ и ЭхоКГ;
  • рентгенографией;
  • пункцией перикарда.

Гидроперикард – причины возникновения, формы, стадии, симптомы

Гидроперикард на УЗИ

Обнаружить заболевание у плода можно при помощи фетальной кардиографии, которая осуществляется под контролем УЗИ. Однако такая процедура представляет опасность, как для будущей матери, так и для ребенка.

Схема того, как устранить водянку сердца определяется тяжестью протекания этого заболевания. При малом и умеренном гидроперикарде обращаются к консервативным методикам, среди которых:

  • лечение базового недуга – составляется в индивидуальном порядке для каждого больного;
  • пероральный прием мочегонных средств;
  • методы нетрадиционной медицины.

Снизить уровень транссудата в предсердной сорочке могут народные средства, но их можно применять только после одобрения лечащего врача. В таких случаях можно готовить лекарственные отвары и настои в домашних условиях на основе:

  • черной бузины;
  • горькой полыни;
  • золы жарновца;
  • коры красной бузины.
  1. В случаях скопления большого количества жидкости в перикарде единственным способом терапии является лечебная пункция, при помощи которой удаляют патологический транссудат.
  2. При игнорировании клинических проявлений и при полном отказе от врачебной помощи высока вероятность формирования осложнений. К ним следует отнести:
  3. Любое из вышеуказанных последствий может стать причиной летального исхода.

Избежать формирования гидроперикарда у плода невозможно, поскольку это происходит во время внутриутробного развития. Более того, причины появления аномалий в левом желудочке на сегодняшний день остаются неизвестными.

Во всех остальных случаях снизить вероятность развития водянки сердца могут такие профилактические мероприятия:

  • полный отказ от пагубных пристрастий;
  • сбалансированное и полноценное питание;
  • проведение большого количества времени на свежем воздухе;
  • избегание облучения организма;
  • активный образ жизни;
  • применение медикаментов, строго следуя указаниям лечащего врача, а именно с соблюдением суточной дозировки и продолжительности приема;
  • предупреждение травм сердца и грудной клетки;
  • недопущение интоксикации и истощения организма;
  • комплексное лечение патологий, приводящих скоплению жидкости в перикарде;
  • регулярное посещение кардиолога и иных специалистов – для прохождения полного профилактического медицинского осмотра.

Прогноз гидроперикарда условно благоприятный – специфика болезни заключается в том, что на ранних стадиях ее течения симптомы полностью отсутствуют, либо выражены незначительно.

Это приводит к тому, что недуг прогрессирует до тяжелой степени, при которой любое промедление в оказании неотложной помощи ведет к формированию осложнений и смерти пациента – в особенности это касается детей, лиц пожилого возраста или людей с иммунодефицитными состояниями.

Источник: https://SimptoMer.ru/bolezni/serdtse-i-sosudy/2767-gidroperikard

Гидроперикард: что это такое у взрослого, причины возникновения и способы лечения

Под гидроперикардом понимают скопление транссудата (жидкости невоспалительного характера) в перикардиальной полости.

В норме между листками перикарда имеется небольшое количество смазки (около 30 мл), необходимой для нормального функционирования сердца.

Увеличение объема транссудата обычно обусловлено повышенной проницаемостью сосудов околосердечной сумки при декомпенсированном течении хронических заболеваний, либо затруднением его обратного всасывания, которое обусловлено венозным застоем.

Причины

Гидроперикард не рассматривается как самостоятельное заболевание, он является осложнением других патологических процессов в организме. Поэтому возможных причин развития этого состояния насчитывается довольно много. К ним относятся:

  • Сердечная недостаточность — выпот образуется вследствие застойных явлений.
  • Интоксикация химическими реагентами (ртутью, солями тяжелых металлов), продуктами распада опухоли.
  • Кахексия. У истощенных больных гидроперикард может развиться из-за уменьшения размера сердца, которое перестает в достаточной степени заполнять перикардиальную полость.
  • Воспалительные заболевания мочевыделительной системы и почечная недостаточность. Объем жидкости в околосердечной сумке увеличивается по причине нарушений кислотно-щелочного и водно-солевого обмена, а также может быть проявлением отека внутренних органов на последней стадии нарушения работы почек.
  • Тяжелая анемия — нарушение процессов клеточного дыхания приводит к образованию транссудата.

Гидроперикард также является одним из симптомов такого врожденного порока сердца, как гипоплазия левого желудочка. Кроме того, эта патология может сопровождать травмы грудной клетки.

Симптомы и возможные осложнения

Объем транссудата при неосложненном гидроперикарде обычно не превышает 100-200 мл. Увеличение этого показателя всегда должно вызывать подозрение о присоединении воспалительного процесса.

При объеме выпота менее 100 мл никаких субъективных проявлений не наблюдается. Увеличение количества транссудата проявляется следующими симптомами:

  • Боль в груди, которая усиливается при наклоне вперед.
  • Общая слабость, бледность кожи.
  • Повышенное потоотделение.
  • Тахикардия, которая не всегда в полной мере ощущается пациентом по причине слабости сердечных сокращений.
  • Учащенное поверхностное дыхание.
  • Отеки нижних конечностей.

При дальнейшем увеличении объема жидкости (адаптационные возможности позволяют перикарду вместить до 1000-1500 мл) интенсивность симптоматики нарастает, снижается артериальное давление.

В редких случаях возможно развитие опасного для жизни осложнения — тампонады сердца, при котором накопившийся транссудат настолько сдавливает орган, что адекватные его сокращения становятся невозможными.

Это состояние сопровождается резкой слабостью, нарастающей одышкой, страхом смерти и требует немедленного медицинского вмешательства.

Диагностика

Обследование пациента начинают со сбора анамнеза и осмотра. В процессе перкуссии определяется увеличение размеров сердца.

В рамках инструментального исследования применяют:

  • Рентгенографию грудной клетки — позволяет выявить только значительное повышение объема жидкости.
  • Рентгенокимографию — метод регистрации пульсации отделов сердца, а также магистральных сосудов. При гидроперикарде на рентгеновской пленке выявляется равномерное снижение желудочковых и предсердных зубцов, а при больших выпотах — полное их исчезновение.
  • Эхокардиографию, которая является основной методикой выявления данной патологии. В норме расстояние между сердечной стенкой и внутренней поверхностью перикарда составляет 3-5 мм. Увеличение просвета по результатам УЗИ до 10 мм и более доказывает наличие значительного выпота в полости.
  • Диагностическую пункцию перикарда — единственный метод, позволяющий установить точный характер патологического содержимого полости сердечной сумки. При гидроперикарде жидкость прозрачна, желтоватого цвета, бедна белком, может содержать следы фибрина, небольшое количество лимфоцитов, иногда единичные эритроциты.

В рамках расширенной диагностики, направленной на определение основного заболевания, которое привело к возникновению гидроперикарда, назначают проведение общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи. Также могут быть назначены УЗИ брюшной полости и малого таза, КТ органов грудной клетки и другие исследования.

Лечение, прогноз и профилактика

Выбор врачебной тактики зависит от объема выпота и показателей сердечной деятельности. При незначительном избытке транссудата в перикардиальной полости, необходимости в специальном лечении данного состояния нет. Проводится терапия основного заболевания. Больному следует регулярно посещать кардиолога и чутко реагировать на любые изменения самочувствия.

Консервативная терапия гидроперикарда представляет собой назначение мочегонных лекарственных средств. При выявлении выпота значительного объема (что практически никогда не бывает при чистом гидроперикарде, а обусловлено сочетанием транссудата с экссудатом — жидкостью, которая образуется при воспалении), проводится лечебная пункция перикарда.

Прогноз определяется степенью выраженности процесса, своевременностью выявления, а также основным заболеванием. Особенно благоприятны перспективы при возможности полного излечения причины возникновения гидроперикарда. В противном случае даже при стабилизации состояния в будущем возможно появление рецидивов.

Специфических мер профилактики для данной патологии не существует. Пациенты, имеющие заболевания, которые могут привести к развитию гидроперикарда, должны получать адекватную терапию и регулярно посещать врачей-специалистов с целью выявления возможных осложнений.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Источник: https://www.euroonco.ru/symptoms-a-z/gidroperikard

Ссылка на основную публикацию