Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствия

Солдатенков Илья Витальевич, врач-терапевт

Инфаркт легкого – заболевание, обусловленное тромбоэмболическим процессом в сосудистой системе легких и приводящее в особо тяжелых случаях к мгновенной смерти больного. Геморрагическая консолидация легочной паренхимы является следствием ТЭЛА.

Основная причина патологии — тромбы, которые образуются в сосудах легких или заносятся из периферических вен. Воспалительные и склеротические изменения в легочной артерии и ее ответвлениях часто заканчиваются развитием тромбоза.

Тромб перекрывает просвет сосуда, возникает ишемия легочной ткани, давление в пораженной артерии достигает максимума, что приводит к кровоизлиянию в легкое. Инфицирование пораженного участка заканчивается развитием пневмонии, нагноения, абсцедирования.

Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствия

основная причина инфаркта легкого – закупорка легочной артерии тромбом

Инфаркт легкого часто встречается у лиц с заболеваниями сердца: врожденными и приобретенными пороками, аритмией, ишемической болезнью сердца, кардиомиопатией.

Сердечные тромбы обычно образуются в правом предсердии, отрываются и проникают в легочные артерии. Замедленный ток крови или ее застой в легочных сосудах также приводят к тромбозу.

Патология развивается быстро, при этом из схемы функционирования выпадает пораженный участок.

При появлении первых признаков заболевания больного необходимо срочно доставить в больницу.

После проведения рентгеноконтрастного исследования грудной клетки и электрокардиографии ему назначат фибринолитические средства и препараты, улучшающие реологические свойства крови, что позволит улучшить трофику поврежденного участка. Когда состояние пациента стабилизируется, переходят к антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Причины

Спровоцировать развитие инфаркта легкого могут различные заболевания:

  • Ревматизм,
  • Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствияОпухоли,
  • Сепсис,
  • Переломы костей,
  • Гиперкоагуляция,
  • Флеботромбозы и тромбофлебиты,
  • Полицитемия,
  • Анемия,
  • Ожоги,
  • Кардиомиопатия,
  • Инфекционная почечная патология,
  • Эндокардит.

Обтурация легочных артерий приводит к ишемии легких. При этом нарушается проницаемость сосудов, ишемизированный участок переполняется кровью. Окклюзия легочных сосудов и рефлекторная вазоконстрикция приводят к перегрузке правых камер сердца. Вследствие застоя крови возникает гипертензия в легочном круге.

Пораженный участок приобретает насыщенный красный цвет, становится плотным и возвышается над здоровой легочной тканью. Плевральные листки тускнеют, в полости плевры скапливается геморрагический экссудат. Риск развития патологии повышается при наличии у больных флотирующих тромбов.

Недостаточная оксигенация и трофика легочной ткани приводят к ее дистрофии, а в дальнейшем — к некрозу.

Факторы, способствующие развитию патологии:

  1. Длительная гормонотерапия,
  2. Ранний послеродовый период,
  3. Удаление селезенки,
  4. Прием лекарств, повышающих свертываемость крови,
  5. Химиотерапия,
  6. Повреждение сосудистой стенки во время пункции вен,
  7. Избыточный вес,
  8. Длительная иммобилизация.

Симптомы

Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствия

Симптоматика инфаркта легкого зависит от площади поражения легочной ткани и общего состояния организма. При незначительных размерах очага клинические признаки могут отсутствовать, а заболевание выявляется лишь с помощью рентгенодиагностики. При бессимптомном течении рентгенологические изменения исчезают самостоятельно через 7-10 дней. Микроинфаркт легкого выявляют случайного во время терапии его инфекционных последствий.

  • Признаки острой закупорки легочных сосудов являются основными симптомами патологии. Заболевание характеризуется внезапным началом с появления острой боли в груди и инспираторной одышки на фоне общего благополучия. Болевой синдром — клиническое проявление ишемии.
  • Кашель у больных сначала сухой, затем становится влажным, выделяется кровянистая, пенистая мокрота темно-коричневого цвета. Мокрота с кровянистыми прожилками — характерный признак геморрагической формы заболевания. Причиной его появления является разрыв забитого тромботическими массами сосуда и пропитывание легочной ткани кровью.
  • Одышка сопровождается сосудистой реакцией: бледностью кожи, липким и холодным потом.
  • Ишемия миокарда часто сопровождает инфаркт легкого. Это связано с нарушением коронарного кровотока. Среди прочих симптомом патологии выделяют: частое поверхностное дыхание, нитевидный пульс, озноб, лихорадку, бледность или серость кожи, акроцианоз.

У больных развивается гипотония, церебральные расстройства, гепатомегалия, абдоминальный синдром, приступы удушья, мерцательная аритмия, панические атаки, в крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Врач, обследуя пациентов, обнаруживает характерные перкуторные, перкуссионные и аускультативные признаки.

Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствия

Осложнения

Инфаркт легкого — тяжелое заболевание, приводящее к опасным последствиям и угрожающее жизни больного.

Осложнения:

  1. Постинфарктная пневмония развивается спустя 10-14 дней после инфаркта легкого. Больных мучает першение и дискомфорт в горле. У них появляется сухой или влажный кашель с небольшим количеством мокроты, кровохарканье. Боль в груди усиливаются при каждом вдохе. В ходе микробиологического исследования мокроты обнаруживают атипичных возбудителей пневмонии — микоплазм, хламидий, грибов.
  2. Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствияГнойный плеврит — результат инфицирования плевральной полости. Обычно заболевание является осложнением пневмонии, инфаркта легкого, абсцесса. У больных появляется лихорадка, озноб, тахикардия, одышка, цианоз, потливость, боль в груди, кашель. Прогноз гнойного плеврита всегда серьезный. Летальность достигает 20%.
  3. Постинфарктное абсцедирование легочной ткани происходит в относительно короткий срок после инфаркта легкого. В результате некроза и инфицирования очага поражения образуется полость в легочной ткани. Абсцесс легкого прорывается в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры. При благоприятном течении патологии легочная ткань рубцуется.
  4. Спонтанный пневмоторакс развивается при поступлении воздуха их альвеол в плевральную полость. У больных возникает острая боль в груди, одышка, тахикардия, страх смерти. Пациенты занимают вынужденное положение, приносящее им облегчение. Прогноз заболевания благоприятный. Возможны рецидивы.
  5. Рубцы на легком после перенесенного инфаркта могут иметь разные размеры, от которых зависит клиническая картина патологии. При диффузном пневмосклерозе, когда на легком имеется много рубцов, у больных появляется одышка, слабость, затрудненное дыхание, покалывание в груди. Если патологию не лечить, она перейдет в сердечно-легочную недостаточность.
  6. Легочное кровотечение характеризуется выделением темной крови с примесью мокроты, сгустков и пищевых масс. Профузное кровотечение может привести к смерти. При появлении первых признаков кровотечения больного необходимо срочно госпитализировать в стационар. Кровь, постоянно поступающую в дыхательные пути, следует откашливать. Наиболее опасным осложнением легочного кровотечения является асфиксия. В стационаре устанавливают источник кровотечения и проводят соответствующее лечение.
  7. Разрыв аневризмы аорты проявляется сильнейшими пекущими и разрывающими болями в груди, резким падением артериального давления и прочими признаками кардиогенного шока. Если больные вовремя не обратятся за медицинской помощью, помочь им вряд ли удастся.
  8. Гангрена легких — деструктивный процесс в легочной ткани, обусловленный воздействием гнилостных бактерий. Ранним признаком заболевания является зловонный запах изо рта. Затем у больных появляется кровохарканье, выделение большого количества мокроты, лихорадка, озноб, они резко теряют вес. Заболевание протекает очень тяжело. Если гангрену легких не лечить, развивается сепсис, возможен летальный исход.

Диагностика

Прежде, чем приступить к лечению инфаркта легкого, специалист должен выявить заболевание, ставшее его непосредственной причиной. Диагностика инфаркта легкого заключается в проведении тщательного осмотра больного, инструментального и лабораторного обследования.

На рентгенограмме — негустая клиновидная тень в среднем поле, чаще справа. Ишемизированный участок имеет форму пирамиды, основание которой обращено к периферии, а верхушка – к корню легкого. Характерное треугольное затемнение расположено в средних и базальных сегментах легкого. Дополнительными методами диагностики являются ЭКГ, КТ, МРТ.

Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствия

инфаркт легкого на диагностическом снимке

Лечение

Инфаркт легкого — это неотложное состояние, требующее оказания экстренной медицинской помощи в реанимационном отделении стационара.

Лечение инфаркта легкого комплексное и длительное. Больному назначают сразу несколько групп препаратов, растворяющих тромбы и устраняющих симптомы патологии.

  • Начинают лечение с введения пациенту фибринолитиков. При отсутствии выраженной артериальной гипертензии применяют следующие фибринолитические средства – «Стрептокиназу», «Урокиназу», «Тканевой активатор плазминогена». Противопоказаны эти лекарства лицам, перенесшим месяц назад инсульт, а также страдающим геморрагическим диатезом, беременным женщинам. В тяжелых случаях переходят от тромболитической терапии к операции — тромбэктомии.
  • Больным с инфарктом легкого назначают прямые и непрямые антикоагулянты. «Гепарин» – препарат, не растворяющий тромб, но препятствующий его увеличению и останавливающий процесс тромбообразования. Это лекарство уменьшает спазм легочных капилляров, альвеол и бронхиол. Длится гепаринотерапия десять дней. Затем переходят к лечению «Дикумарином», «Неодикумарином», «Фенилином». Антикоагулянты предупреждают дальнейшее тромбообразование и предотвращают повторную эмболизацию.
  • Антиагрегационная терапия проводится с целью предупреждения повторного тромбообразования. Больным назначают «Аспирин», «Тромбо АСС», «Кардиомагнил».
  • Наркотические анальгетики применяют при острой боли. Они ослабляют болевой синдром, улучшают кровообращение, купируют одышку. Внутривенно вводят 1% раствор «Морфина» Ненаркотические анальгетики назначают при появлении плевральной боли по время дыхания и кашля, при изменении положения тела. Внутривенно вводят 50% раствор «Анальгина».
    Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствия
  • Чтобы снять рефлекторный спазм сосудов, вводят внутримышечно большие дозы спазмолитиков – «Папаверина», «Дротаверина».
  • При развитии легочного кровотечения применяют препараты кальция.
  • Для лечения шока используют вазопрессоры – «Допамин», «Добутомин».
  • «Эуфиллин» вводят внутривенно медленно при наличии бронхоспазма.
  • После стабилизации состояния больного переходят к антибактериальной терапии и стандартному симптоматическому лечению. Антибиотики назначают для профилактики воспаления легких и нагноения. Обычно используют препараты широкого спектра действия из группы фторхинолонов – «Ципрофлоксацин», макролидов – «Азитромицин», цефалоспоринов – «Цефтриаксон», пенициллинов – «Амоксициллин».
  • Облегчить работу сердца помогут внутривенные инъекции сердечных гликозидов – «Строфантина», «Коргликона».
  • Для улучшения реологических свойств крови и ускорения регенерационных процессов в тканях используют «Трентал», «Кавинтон», «Актовегин».
  • При выраженной гипертонии назначают внутривенное введение «Фуросемида». Препарат обеспечивает перераспределение крови и уменьшение ее объема в легких. Применяют также «Лазикс» внутривенно струйно.
  • При гипотонии внутривенно вводят «Преднизолон», «Строфантин» и «Реополиглюкин». В этом случае все вышеперечисленные лечебные мероприятия запрещены. Для борьбы с коллапсом внутривенно капельно вводят «Допамин», «Глюкозу» или натрия хлорид.
  • При инфаркте легкого устанавливают кава-фильтр в нижнюю полую вену, который будет задерживать тромбы и не пропускать их в системный кровоток.

Специфическое лечение инфаркта легкого продолжают 8-10 дней. Более длительное лечение лекарствами данных групп может привести к развитию остеопороза и тромбоцитопении.

Профилактика

Чтобы предупредить развитие инфаркта легкого, необходимо устранить заболевания и факторы, которые способствуют обтурации легочных сосудов. Основная цель профилактических мероприятий – борьба с венозным застоем в ногах с целью предотвращения тромбоза вен. Для устранения тромбофлебита необходимо использовать антикоагулянты, особенно больным с инфарктом миокарда или пороками сердца.

Лицам, находящимся в группе риска, хороший лечебно-профилактический эффект окажет массаж ног. Специалисты рекомендуют:

  1. Носить компрессионные чулки или эластичный бинт, особенно больным, перенесшим операции на ногах,
  2. Не принимать лекарства, вызывающие гиперкоагуляцию,
  3. Проводить профилактику острых инфекционных заболеваний,
  4. Принимать «Эуфиллин» для предупреждения легочной гипертензии,
  5. Как можно раньше активизировать лежачих больных.
  6. С профилактической целью хирурги перевязывают вены ног.

Инфаркт легкого — не смертельная патология. При проведенном вовремя лечении прогноз заболевания благоприятный. Его можно устранить, если в нужный момент определить основной этиологический фактор. При своевременном обращении к врачу и правильно подобранном лечении тромбы рассасываются, кровоток и трофика ишемизированного участка восстанавливаются, наступает выздоровление.

Читайте также:  Щемит сердце: что делать, причины, способы устранения боли

Видео: основная причина инфарктов легких – ТЭЛА, программа “Жить здорово!”

Вывести все публикации с меткой:

  • Инфаркт
  • Легкие
  • Тромбоз
  • Тромбоэмболия

Перейти в раздел:

  • Болезни сосудов, патология с сосудистым фактором
  • Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
  • На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: https://sosudinfo.ru/arterii-i-veny/infarkt-legkogo/

Инфаркт легкого: причины, симптомы, диагностика, лечение и последствия :

Под инфарктом большинство людей воспринимает заболевание сердечной мышцы. Мало кто знает, что этот недуг может поражать и легкие. Патология развивается на фоне нарушения кровообращения в этой системе. Она является причиной смерти 40 % людей старше 50 лет.

Медицинская справка

Инфаркт легкого в действительности схож с одноименным заболеванием, затрагивающим сердечную мышцу. Оба процесса развиваются на фоне резкого прекращения кровообращения на определенном участке органа.

В результате возникает кислородное голодание, как следствие, здоровые ткани атрофируются. Главное отличие состоит в том, что легочная патология не является смертельным состоянием.

Только в случае отсутствия терапии и развития осложнений она может привести к смерти пациента.

Основные причины

Первоочередной причиной инфаркта легкого считается тромбообразование в сосудистой системе организма. Чаще всего сгустки крови образуются в венах ног и таза при длительном нахождении без движения. Например, в случае скелетного вытяжения после перелома или хирургических вмешательств.

Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствия

Сформировавшись, тромбы вместе с током крови сначала попадают в правый отдел сердца, а затем в легкие. «Путешествующие» сгустки крови иначе называют эмболами. Поэтому в медицинской среде можно встретить еще одно наименование причины инфаркта — тромбоэмболия легочной артерии или ТЭЛА.

Среди факторов, выступающих в роли провокаторов образования тромбов, врачи выделяют следующие:

  • преклонный возраст;
  • нарушение процесса свертываемости крови;
  • онкологические недуги;
  • катетеры, установленные в крупных венах;
  • сердечная недостаточность;
  • ожирение;
  • курение;
  • использование эстрогенов в качестве оральных средств контрацепции.

Значительно повышает риск появления инфаркта легкого, анемия, нефротический синдром.

Патогенез недуга

Патология развивается от нескольких часов до суток. После острой фазы в пораженных тканях начинают откладываться солевые отложения. Этот период продолжается до 7 дней.

https://www.youtube.com/watch?v=nv8d8s9RTxU

Участок легкого человека, который пострадал от дефицита кислорода, напоминает пирамиду. Его верхушка устремлена в сторону корня органа, а основание — противоположно. По мере развития патологического процесса ткани в этой области приобретают вишневый оттенок.

Они становятся плотными по консистенции, заметно выпирают над здоровыми участками. Кровоснабжение плевры, находящейся близко к пораженному фрагменту легкого, не меняется. Однако внешне она становится матовой, а через какое-то время тусклой.

В плевральной полости может накапливаться кровянистый секрет.

Кислородное голодание мягких тканей влечет за собой их повреждение. Если из соседних здоровых участков в эту область устремляется кровь, развивается геморрагическая форма инфаркта. Когда к пораженной области присоединяется инфекция, возникает инфаркт-пневмония. Она существенно осложняет течение основного недуга.

Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствия

Клиническая картина

Симптомы инфаркта легкого варьируются в зависимости от площади поражения и общего состояния здоровья больного. При незначительных повреждениях выраженная клиническая картина, как правило, отсутствует. Заболевание выявляют случайно, например, в ходе рентгенодиагностики. Однако и в этом случае явные признаки исчезают через 7-10 дней.

При сильном поражении легочной ткани проявляются симптомы острой закупорки сосудов. Больные могут жаловаться на острые боли в груди, инспираторную одышку.

Кашель сначала сухой, затем приобретает влажный характер с выделением пенистой мокроты темного цвета. Если в секрете наблюдаются кровяные прожилки, можно заподозрить геморрагическую форму инфаркта.

Причиной ее возникновения является разрыв сосуда, забитого тромботическими массами.

Еще одним симптомом инфаркта легкого является одышка. Ее появление сопровождается бледностью кожных покровов, выделением липкого и холодного пота. Среди прочих проявлений патологии врачи отмечают: поверхностное дыхание, нитевидный пульс, озноб и лихорадку.

Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствия

Течение недуга у детей

У маленьких детей данная патология также возможна. Ей обычно предшествуют перенесенные инфекции (брюшной тиф или пневмония). Сопутствующими факторами развития считаются тяжелое течение гриппа и скарлатины.

Инфаркт у детей отличается небольшой площадью поражения. Поэтому выраженные клинические признаки отсутствуют. В подростковом возрасте патология проявляется выделением кровавой мокроты, тахикардией, одышкой. При появлении перечисленных симптомов необходимо сразу обратиться к врачу, а при необходимости пройти курс лечения.

Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствия

Методы диагностики

Выявление заболевания начинается с опроса пациента, изучения его анамнеза и основных жалоб. Этими вопросами занимаются кардиолог или пульмонолог. На следующем этапе доктор прослушивает дыхательные пути на наличие в них хрипов или звуков бурления. После этого измеряет АД, проводит пальпацию живота.

Чтобы исключить ошибку в диагностике инфаркта легкого, пациенту необходимо постараться максимально точно описать беспокоящие его симптомы. Достаточно часто эту патологию путают с пневмонией.

В результате лечение затягивается, развиваются опасные для здоровья осложнения. Чтобы этого не допустить, важно понимать, что боль при инфаркте появляется намного раньше повышения температуры или озноба.

В случае пневмонии сначала возникает лихорадка, а только после клиническая картина дополняется болями и кровью в мокроте.

На финальном этапе пациенту назначают анализы крови. На инфаркт указывает повышение билирубина при нормальном количестве лейкоцитов. Также диагностика подразумевает под собой назначение рентгенограммы и компьютерной томографии. С помощью этих методов исследования легко выявить присутствие патологии в организме.

Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствия

Медикаментозная терапия

Инфаркт легкого — это серьезное состояние, которое требует оказания неотложной медицинской помощи в условиях реанимации стационара. Терапия обычно длительная и комплексная. Больному назначают одновременно несколько групп препаратов для растворения тромбов и купирования симптомов патологии.

Терапию начинают с фибринолитиков («Стрептокиназа», «Урокиназа»). Однако они противопоказаны беременным и лицам, недавно перенесшим инсульт. Дополнительно назначают прямые/непрямые антикоагулянты. Предпочтение обычно отдается «Гепарину».

Данный препарат препятствует увеличению тромба в размерах и останавливает дальнейший процесс образования сгустков. В случае острой боли применяют наркотические анальгетики (например, «Морфин»).

Они купируют дискомфорт и одышку, улучшают кровообращение.

После нормализации состояния больного лечение инфаркта легкого включает применение антибиотиков и симптоматических средств. Препараты из первой группы необходимы для профилактики воспаления и нагноения.

Чаще всего используют «Азитромицин», «Цефтриаксон» и «Ципрофлоксацин». Облегчить работу сердца помогают инъекции гликозидов. Для ускорения регенеративных процессов в мягких тканях используют «Трентал».

Специфическая терапия продолжается не более 10 дней. Длительное применение лекарственных средств может привести к остеопорозу и тромбоцитопении.

Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствия

Оперативное вмешательство

При высокой вероятности рецидива или наличии противопоказаний к медикаментозной терапии рекомендуется операция. Она подразумевает под собой установку кава-фильтров в почечные вены.

Они позволяют приостановить движение тромба на его пути к легким человека. Сама операция проводится с использованием местного наркоза.

После ее проведения больной еще несколько дней проводит в условиях стационара под наблюдением врачей.

Прогноз на выздоровление

Прогноз при инфаркте легкого делать достаточно трудно. В этом вопросе все зависит от степени поражения органа и своевременного лечения.

Промедление в ходе диагностики может привести к необратимой деструкции легочной ткани. Смертность при этой патологии составляет от 5 до 30 % случаев.

Существенно повышает вероятность летального исхода наличие сердечной недостаточности в анамнезе и повторяющаяся тромбоэмболия.

Возможные осложнения

Негативные последствия инфаркта легкого возможны при отсутствии своевременной и грамотной терапии. Среди них наибольшую распространенность получили следующие патологические состояния:

  1. Постинфарктная пневмония. Появляется через 10-14 суток после основного недуга. Проявляется першением в горле, сухим кашлем с выделением небольшого количества мокроты.
  2. Гнойный плеврит. Данная проблема является следствием инфицирования плевральной полости. Для нее характерно возникновение озноба и тахикардии, цианоза, болей в груди и кашля. Летальность при этом недуге составляет 20 % от общего числа случаев.
  3. Спонтанный пневмоторакс. Возникает по причине проникновения воздуха из альвеол непосредственно в плевральную полость. В результате появляется острая боль в груди, страх смерти. Пациенты вынуждены периодически менять положение, чтобы найти наиболее комфортное.
  4. Рубцевание легкого. После инфаркта они могут иметь различные размеры. При множественных образованиях у пациента появляются трудности с дыханием. Если патологию не лечить, она может трансформироваться в сердечно-легочную недостаточность.
  5. Разрыв аневризмы. Нарушение проявляется пекущими болями в груди, внезапным падением АД, симптомами кардиогенного шока. Промедление и неоказание медицинской помощи может стоить больному жизни.
  6. Гангрена легкого. Это деструктивный процесс в мягких тканях органа, обусловленный воздействием патогенной флоры. Первым признаком гангрены является неприятный запах изо рта. Затем у больного увеличивается выделение мокроты, появляется кровохарканье, озноб и лихорадка. Он резко теряет вес. Заболевание протекает в тяжелой форме. При отсутствии терапии развивается сепсис, не исключен летальный исход.

Перечисленные осложнения инфаркта легкого могут стоить больному жизни. Поэтому не следует запускать патологический процесс и сразу приступать к лечению.

Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствия

Способы профилактики

Признаки инфаркта легкого существенно ухудшают качество жизни больного. Чтобы не допустить их появления, необходимо заниматься профилактикой.

Превентивные меры направлены на устранение факторов, способствующих обтурации легочных сосудов. Речь идет о борьбе с венозным застоем в нижних конечностях с целью предупреждения развития тромбофлебита. Для этого применяют антикоагулянты.

Выбор конкретных препаратов, их дозировка и продолжительность приема определяются врачом.

Людям, находящимся в группе повышенного риска появления инфаркта легкого, лечебно-профилактический эффект оказывает качественный массаж ног. Также специалисты рекомендуют:

  1. Носить компрессионное белье, особенно после операций на ногах.
  2. Не принимать медикаменты, способствующие развитию гиперкоагуляции.
  3. Заниматься профилактикой острый инфекционных недугов.

При своевременной диагностике и оказании квалифицированной медицинской помощи можно полноценно жить и после инфаркта легкого. Важно не пренебрегать профилактическими мероприятиями и следовать рекомендациям врача.

Источник: https://www.syl.ru/article/382195/infarkt-legkogo-prichinyi-simptomyi-diagnostika-lechenie-i-posledstviya

Инфаркт легкого: симптомы, причины, осложнения

Инфаркт легкого – одна из наиболее опасных форм заболевания. Оно характеризуется быстрой гибелью клеток органа из-за внезапно прекратившегося кровообращения. Болезнь начинается внезапно, стремительно прогрессирует и чревата серьезными осложнениями.

Читайте также:  Анализ крови на стерильность: что это такое, правила взятия крови и что показывает исследование

Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствия Прекращение кровотока по ветви легочной артерии приводит к развитию легочного инфаркта

Что это такое – инфаркт легкого?

Нарушение кровотока по легочной артерии вследствие ее сдавливания или закупорки приводит к кислородному голоданию клеток участка легкого, а впоследствии их гибели. Легкие обладают одной из наиболее развитых сосудистых сетей в организме и нуждаются в большом притоке крови.

Блокирование притока в одном из сосудов приводит к системным нарушениям сердечно-сосудистой системы, вызывает повышение давления в малом круге кровообращения, может осложняться легочными кровотечениями и пневмонией.

Легкое является одним из шоковых органов, то есть наиболее подверженных повреждению во время шоковых, терминальных состояний.

Легкое является одним из шоковых органов, то есть наиболее подверженных повреждению во время шоковых, терминальных состояний.

Что же происходит с тканью легкого, когда она недополучает кислород и питательные вещества? Альвеолоциты, клетки легкого, начинают отмирать, и образуется очаг некроза.

На него реагирует иммунная система, стимулирующая выработку антител.

В результате некроз осложняется аутоиммунным воспалением, в который вовлекается участок легочной ткани, с чем связаны осложнения и без того тяжелого заболевания.

Инфаркт бывает ишемическим, то есть вызванным ишемией – недостаточным поступлением крови в ткани, и геморрагическим, связанным с кровоизлиянием в паренхиму легкого, как следствие, сдавливания легочной ткани.

Выделяют следующие причины инфаркта легкого:

  • сердечная недостаточность – если сердце не успевает прокачивать необходимое количество крови за единицу времени, остаточный объем остается в сосудах, в том числе и легочных. Результатом этого является отек легкого, сужение сосудов, инфаркт;
  • тромбы – просвет сосуда может перекрываться тромбом, плотным сгустком крови. Это часто случается из-за хирургических вмешательств на полостных сосудах, например венах нижних конечностей и таза, поскольку в них низкая скорость кровотока и большие объемы крови. Острым вариантом развития болезни является ТЕЛА – тромбоэмболия легочной артерии;
  • длительное лежачее положение – в этом случае отек легкого, который ведет к сдавливанию окружающих сосудов, развивается по причине застоя крови. Такая патология встречается у больных, парализованных после инсульта;
  • эмболия – вызывается циркулирующими в крови пузырьками газа, каплями жира, инородными телами. Они попадают в системный кровоток во время оперативных вмешательств, после переломов крупных трубчатых костей, например бедренной кости;
  • родовая деятельность и послеродовой период – опасны как тромбоэмболическими осложнениями, так и риском массивного кровоизлияния, развития шоковых состояний;
  • прием комбинированных оральных контрацептивов и препаратов, повышающих свертываемость крови.

Даже в случае отсутствия боли можно наблюдать первые признаки заболевания, которые подскажут о необходимости экстренной госпитализации: развивается острая дыхательная недостаточность.

Симптомы инфаркта легкого

Клинически инфаркт легкого может проявляться в широком спектре – от интенсивной боли в грудной клетке до скрытого протекания. Выраженность симптомов зависит от глубины поражения, локализации пораженного участка, вида инфаркта.

Даже в случае отсутствия боли можно наблюдать первые признаки заболевания, которые подскажут о необходимости экстренной госпитализации: развивается острая дыхательная недостаточность.

У больного внезапно ухудшается самочувствие, появляется удушье – он жалуется на нехватку воздуха, может попросить открыть окна в помещении или выйти наружу.

Эти меры мало помогают в данном случае, поскольку патогенез одышки связан с легочной недостаточностью вследствие инфаркта.

Через некоторое время появляется выраженная синюшность губ, кончика носа, пальцев – это связано с увеличением в кровотоке количества венозной крови. Еще один характерный признак – падение артериального давления, ухудшение характеристик пульсовой волны. Проверяя пульс у такого человека, следует обращать внимание на его невысокую амплитуду и малую силу.

К более поздним симптомам относятся:

  • болевые ощущения – резкая боль в груди и/или разлитая боль в спине, в подмышечной впадине, которая усиливается во время вдоха или выдоха. В зависимости от того, поражено правое легкое или же левое легкое, меняется локализация и интенсивность боли;
  • влажный, продуктивный кашель. Сердечная недостаточность ведет к застою крови в легких, ее просачиванию в легочные пузырьки (альвеолы), что вызывает кашель. Мокрота при этом может содержать прожилки алой крови;
  • портальная гипертензия – развивается повышение давления в полой вене. Печень при этом увеличивается, становится твердой и болезненной при пальпации, а в полости живота возможно появление свободной жидкости (асцит).

Другими признаками являются липкий холодный пот, озноб, напряжение и полнокровие поверхностных вен шеи, потеря сознания.

Если сердце не успевает прокачивать необходимое количество крови за единицу времени, остаточный объем остается в сосудах, в том числе и легочных. Результатом этого является отек легкого, сужение сосудов, инфаркт.

  • 8 факторов, вредящих здоровью легких
  • 10 стройматериалов, опасных для здоровья
  • 12 комнатных растений, которым не место в детской

Диагностика

Постановкой диагноза в клинике занимаются кардиолог и пульмонолог. Во время общего осмотра они отмечают степень цианоза, одышки, включения в акт дыхания дополнительных мышц.

В ходе аускультации обращают внимания на хрипы в легких, ослабленное везикулярное дыхание, изменения со стороны сердца – характерные для сердечной недостаточности шумы.

На основе данных физического обследования устанавливается предварительный диагноз.

Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствия Диагноз устанавливается на основании инструментального обследования

Наиболее информативными методами диагностики являются лабораторные и инструментальные исследования. Первая группа включает общий и биохимический анализ крови, измерение ее газового состава. Инструментальное обследование включают электрокардиограмму, УЗИ или реовазографию вен нижней конечности для нахождения возможных тромбов, рентгенографию, компьютерную томографию.

Основными рентген-признаками заболевания является расширение, деформация и усиленная васкуляризация корня легкого, участок повышенной плотности в форме клина, который вершиной направлен к корню легкого, а основой к периферии. Возможно наличие выпота в плевральной полости при длительном течении заболевания.

Макропрепарат пораженного легкого, то есть его внешний вид, характеризируется полнокровием, наличием клинообразной зоны некроза, точечными кровоизлияниями ближе к поверхности легкого, гемодинамическими нарушениями в закупоренных сосудах – стазом, дилатацией. Микропрепарат – образец легкого под микроскопом – обладает характерным для инфаркта описанием: в центре некротические массы, вокруг них воспалительный лейкоцитарный вал, эритроцитарная инфильтрация.

Тактика лечения

Лечение проводится в несколько этапов, усилия направлены на устранение причины заболевания и на облегчение его симптомов.

Легкие обладают одной из наиболее развитых сосудистых сетей в организме и нуждаются в большом притоке крови.

Назначаются фибринолитики и вазодилятаторы для растворения тромбов в сосудах и увеличения просвета сосудов. Для этого применяется гепарин или его аналоги.

  1. Для ослабления болевых ощущений применяются наркотические анальгетики, поскольку обычные обезболивающие средства в таком случае недостаточно эффективны.
  2. Производится массивная инфузионная терапия для поддержания состава крови, нормализации внутренней среды, а также контроля давления – для этого применяют солевые растворы, прессорные препараты.
  3. Иногда возникает необходимость в хирургическом лечении, которое заключается в удалении тромба или иной причины отека легкого, установке кава-фильтров в области почечных вен.

Последствия инфаркта легкого и прогноз

Что будет после инфаркта с пациентом? Заболевание приводит к летальному исходу редко, но большую роль в прогнозе играет своевременность оказанной медицинской помощи и вторичные патологии, т. е. осложнения.

Типичным последствием инфаркта при наличии адекватного лечения является замещение некротизированной области легкого соединительной тканью. Из-за этого площадь перфузии газов уменьшается, функциональность легкого снижается.

Инфаркт легкого: симптомы, причины и последствия Своевременное обращение к врачу повышает шансы пациента на выздоровление

Соединительнотканный рубец может малигнизироваться, превратившись со временем в рак.

Другими опасными осложнениями являются:

  • пневмония, вызванная воспалением легочной ткани вокруг очага некроза и застоем крови в легких. Она чревата присоединением бактериального возбудителя, развитием спаечного процесса и дыхательной недостаточности;
  • абсцесс легкого – может осложнить пневмонию или возникать в очаге некроза;
  • коллапс – возникает при резком падении артериального давления, которое часто сопутствует данной патологии;
  • хроническая легочная недостаточность.

Прогноз зависит от времени, которое прошло до устранения ишемии антикоагулянтами. В большинстве случаев больные возвращаются к нормальной жизни. Развитие осложнений ухудшает прогноз.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Источник: https://www.neboleem.net/stati-o-zdorove/18559-infarkt-legkogo-simptomy-prichiny-oslozhnenija.php

Инфаркт легкого

Инфаркт легкого – это нарушение кровообращения на отдельном участке легочной паренхимы. Второе название болезни – легочная эмболия. Она возникает из-за закупорки сегментарных, долевых и более мелких легочных артерий тромбом.

Согласно статистике, инфаркт легкого составляет примерно 10-25% от всех случаев тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Довольно часто диагноз не устанавливается при жизни пациента. Летальный исход от заболевания регистрируется по разным источникам у 5-30% больных. Риск смерти от легочной эмболии повышается, если отсутствует грамотное лечение, имеются сопутствующие фоновые патологии.

Следует отметить, инфаркт правого легкого встречается в два раза чаще, чем левого. Нижние доли органа поражаются в четыре раза чаще верхних.

Инфаркт легкого – классификация заболевания

В зависимости от того, насколько сильно закрыт просвет легочной артерии тромбоэмболом, выделяют следующие виды инфаркта легкого:

  • Субмассивная тромбоэмболия (диагностируется закупорка на уровне сегментарных и долевых ветвей).
  • Массивная тромбоэмболия (тромб перекрывает основной ствол либо главные ветви легочной артерии).
  • Тромбоэмболия мелких легочных артерий.

Также инфаркт легкого может быть:

  • первичным (неизвестно, откуда оторвался тромбоэмбол) и вторичным (помимо легочной эмболии, у больного имеется тромбофлебит вен);
  • обширным (большая площадь поражения) и ограниченным (перекрыты только субсегментарные ветви легочной артерии);
  • осложненным (сепсисом, кровохарканьем, эмпиемой плевры, абсцедированием) и неосложненным.

Геморрагический инфаркт легкого

Тромбоэмболия легочных артерий нередко приводит к ишемизации легочной паренхимы. В результате поврежденная ткань легкого переполняется кровью, которая поступает из зон с нормальной васкуляризацией. Развивается геморрагический инфаркт легкого.

На участке воспаления создаются оптимальные условия для развития инфекции, что провоцирует возникновение симптомов инфаркт-пневмонии. Если ветвь легочной артерии перекрывается инфицированным тромбом, отмечается деструкция паренхимы, формируется абсцесс легкого.

Причины развития инфаркта легкого

  • Чаще всего инфаркт легкого развивается у лиц, которые страдают от заболеваний сердечно-сосудистой системы:
  • При этом тромбы формируются в ушке правого предсердия и заносятся с током крови в артерии малого круга.
  • Также причинами инфаркта легкого могут стать:
  • тромбофлебит глубоких тазовых вен;
  • тромбоз вен ног.

При этих двух заболеваниях опасными являются флотирующие тромбы, которые закреплены в дистальном отделе венозного сосуда.

Читайте также:  Гидроцефалия головного мозга (водянка): у взрослых и детей. наружная и внутренняя: лечение и симптомы

К прочим причинам легочной эмболии относятся:

  • перелом трубчатых костей, из-за которого больной вынужден долгое время соблюдать постельный режим;
  • кесарево сечение, естественные роды;
  • обширные торакальные, абдоминальные и гинекологические операции;
  • геморроидэктомии.

Риск возникновения инфаркта легкого высок у лиц старше 60 лет, а также при:

  • рецидивирующих венозных тромбозах;
  • наследственной отягощенности по ТЭЛА;
  • приеме гормональных контрацептивов;
  • наличии опухоли поджелудочной железы;
  • ожирении;
  • легочной гипертензии.

Опасными фоновыми патологиями считаются:

  • ДВС-синдром;
  • серповидно-клеточная анемия;
  • полицитемия;
  • гепарининдуцированная тромбоцитопения.

9.5 13 отзывов Елагин Роман Иванович Стаж 24 года Кандидат медицинских наук 8.6 38 отзывов Аллерголог Пульмонолог Врач высшей категории Архипова Елена Геннадьевна Стаж 15 лет 9.2 7 отзывов Алиев Надир Сабирович Стаж 23 года 8.4 32 отзывов Кардиолог Терапевт Пульмонолог Врач высшей категории Узакова Милана Полотжановна Стаж 10 лет 8.9 11 отзывов Гастроэнтеролог Терапевт Ревматолог Кардиолог Врач высшей категории Макаренко Андрей Анатольевич Стаж 34 года Кандидат медицинских наук 8 (499) 969-25-84 8 (495) 185-01-01 8.3 13 отзывов Гастроэнтеролог Терапевт Пульмонолог Врач высшей категории Войтович Мария Александровна Стаж 11 лет Кандидат медицинских наук 9.3 19 отзывов Терапевт Пульмонолог Иммунолог Врач высшей категории Глушко Раиса Александровна Стаж 59 лет Кандидат медицинских наук 9.5 163 отзывов Кардиолог Невролог Пульмонолог Ревматолог Рефлексотерапевт Гирудотерапевт Врач высшей категории Сафиуллина Аделия Юрьевна Стаж 30 лет Кандидат медицинских наук

Признаки инфаркта легкого

Первые симптомы инфаркта легкого проявляются через два-три дня после закупорки тромбом ветви легочной артерии. Больной ощущает внезапную боль в груди, которая усиливается при кашле, глубоком дыхании, во время наклонов туловища. Дискомфорт в области грудной клетки объясняется реактивным плевритом на некротизированном участке легкого.

При реакции диафрагмальной плевры возможен «острый живот». У 30% больных наблюдается кровохарканье либо появляются «ржавые» прожилки в мокроте. У 2-5% открывается легочное кровотечение.

Также инфаркт легкого может проявляться:

У половины больных развивается геморрагический или серозный плеврит. Изредка возникают церебральные расстройства. Их симптомы:

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика инфаркта легкого

Диагностикой легочной эмболии занимаются врачи пульмонологи и кардиологи. В ходе физикального исследования выявляются:

  • мелкие хрипы;
  • ослабление дыхания;
  • шум трения плевры;
  • систолический шум;
  • укорочение перкуторного звука;
  • ритм галопа;
  • расщепление и акцент второго тона на аорте.

Во время ощупывания живота врач отмечает увеличение и болезненность печени.

Биохимия крови, общий анализ крови и анализ газового состава крови при инфаркте легкого показывают:

  • умеренный лейкоцитоз;
  • артериальную гипоксемию;
  • общий билирубин при нормальных значениях трансаминаз;
  • повышенную активность лактатдегидрогеназы.

Инфаркт легкого на ЭКГ проявляется признаками перегрузки правых сердечных отделов, неполной блокадой правой ножки пучка Гиса. ЭхоКГ-маркеры легочной эмболии могут включать:

  • гипокинезию и расширение правого желудочка;
  • повышение давления в артерии легкого;
  • обнаружение тромба в правых отделах сердца.

На УЗДГ вен нижних конечностей при инфаркте легкого диагностируется тромбоз глубоких вен. На рентгене легких в боковой и прямой проекциях просматриваются:

  • деформация и расширение корня легкого;
  • зона снижения прозрачности, имеющая вид клина;
  • выпот в плевральной полости.

Ангиопульмонография при легочной эмболии выявляет сужение просвета легочной артерии из-за внутриартериальных дефектов наполнения. Для подтверждения наличия участков снижения перфузии легких применяется сцинтиграфия.

Инфаркт легкого нужно дифференцировать с:

Лечение инфаркта легкого у детей и взрослых предусматривает использование:

  • ненаркотических либо наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома;
  • прямых (Фракипарин, Гепарин) и непрямых коагулянтов для профилактики дальнейшего тромбообразования (коагулянты противопоказаны при кровотечениях, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/желудка, геморрагическом диатезе, злокачественных опухолях);
  • фибринолитической терапии Урокиназой, Стрептокиназой или тканевым активатором плазминогена для растворения имеющихся тромбов.

Если инфаркт легкого осложнен артериальной гипертензией, внутривенно вводятся вазопрессоры («Допамин», «Норадреналин»), «Реополиглюкин». При первых симптомах инфаркт-пневмонии назначаются антибиотики. Также пациенты с легочной эмболией нуждаются в ингаляциях кислородом через специальный назальный катетер.

Если консервативное лечение не обеспечивает улучшения самочувствия, проводится тромбоэмболэктомия из легочной артерии – кава-фильтр устанавливают в систему нижней полой вены.

Инфаркт легкого – прогноз и последствия

При грамотном лечении инфаркт легкого не представляет большой угрозы для жизни человека. Но иногда он приводит к внезапному летальному исходу.

Риск осложнений при легочной эмболии повышается при частых рецидивах ТЭЛА, тяжелой сердечной недостаточности и других серьезных заболеваниях (отек легкого, постинфарктная пневмония, нагноительные процессы в легком).

Профилактика инфаркта легкого

Профилактика инфаркта легкого проводится с учетом причин, спровоцировавших развитие болезни. Чтобы избежать легочной эмболии, кардиологии и пульмонологи рекомендуют:

  • своевременно лечить тромбофлебиты;
  • носить компрессионный трикотаж при патологиях вен нижних конечностей;
  • ежедневно делать лечебную гимнастику;
  • соблюдать сроки использования внутривенных катетеров при проведении инфузионной терапии;
  • следовать рекомендациям врача после пройденного хирургического лечения.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Источник: https://illness.DocDoc.ru/infarkt_legkogo

Инфаркт легкого: причины и симптомы, в чем опасность болезни

Это состояние вызвано изменением кровоснабжения легкого в связи с закупоркой легочных сосудов тромбом или эмболом

На сегодняшний день много внимания уделяется таким понятиям как инфаркт миокарда или мозга, но не все знают о том, что это состояние может возникать в любом из органов. Поэтому необходимо понимать в каких случаях, и при каких заболеваниях может возникать инфаркт легкого, его клинические симптомы и чем опасно развитие этого патологического состояния.

Что такое и почему возникает инфаркт легкого

Понятие «инфаркт» — это омертвение тканей определенного органа из-за нарушения его кровоснабжения.

  При этом инфаркт легких по статистическим данным возникает у каждого четвертого пациента при наличии предрасположенности к этому состоянию – застойных процессов, воспаления легочных сосудов, артериальной или легочной гипертензии (повышения давления в организме в целом или сосудах легкого).

Частой и наиболее опасной причиной этого состояния считается тромбоэмболия легочной артерии (в медицине это состояние называют ТЭЛА). Клинические симптомы инфаркта легкого, тяжесть и прогноз недуга зависят от размера, расположения и количества пораженных сосудов.

Участок ишемии в большинстве случаев возникает в течение 24 часов после закупорки мелкого или среднего сосуда

На фото видно, что пораженный участок имеет неправильную пирамидальную форму, темно-красного цвета и разной величины (от горошины до размеров доли). Часто ишемическое поражение сопровождается воспалением легочной ткани или плевры, которое еще называют послеинфарктной пневмонией или плевритом.

Причины болезни

Главная причина заболевания – повышенное образование тромбов в легочных сосудах или их закупорка подвижными «блуждающими» тромбами (эмболами). Нарушение кровообращения может быть связано с обтурацией сосудов как сгустками крови или  оторвавшимися атеросклеротическими бляшками, так и маслянистыми растворами, жировыми клетками или воздухом.

Эмболия сосудов подвижными нетипичными частицами чаще провоцирует частичный инфаркт и не сопровождается необратимыми изменениями тканей. В данном случае участок инфаркта может диагностироваться при рентгенографии или компьютерной томографии через 7-8 суток.

Инфаркты легких часто возникают из-за заноса тромба или эмбола из отдаленных областей (вены таза или нижних конечностей)

Причины инфаркта легких — это патологические состояние, которые вызывают повышенное тромбообразование и механические повреждения тканей.

К ним относятся:

  • заболевания, которые сопровождаются повышением свертывания крови;
  • полостные хирургические операции;
  • атеросклероз сосудов и другие заболевания сердца и сосудов;
  • оскольчатые переломы трубчатых костей;
  • эндокардит;
  • сильные ожоги;
  • заражение крови;
  • тяжелые роды;
  • инфекционные заболевания почек;
  • длительный прием гормонов, в том числе и противозачаточных средств;
  • ревматизм;
  • злокачественные новообразования.

Также имеет значение лишний вес, длительное нахождение в неподвижном положении и сердечная недостаточность. Видео в этой статье подробнее расскажет о причинах и признаках недуга.

Клинические симптомы

Инфаркт легкого – это патологическое состояние, вызванное значительным уменьшением кровоснабжения определенного отдела легкого в результате обтурации просвета легочного сосуда тромбом.

Проявления патологического состояния зависит от количества, размера и локализации пораженных сосудов. Особое значение в каждом конкретном случае при инфаркте легкого имеет состояние кровеносной и дыхательной систем, а также механизмы компенсации при обтурации кровеносного сосуда.

Наиболее тяжелое течение и прогноз для здоровья и даже жизни пациента имеет тромбоэмболии легочной артерии или ее ветвей. При проявлении ТЭЛА требуется скорая медицинская помощь.

По распространенности обтурация легочной артерии занимает III место среди причин смерти и уступает только инсультам и ИБС. Поэтому цена своевременного и квалифицированного лечения как при ТЭЛА, так и закупорках средних и мелких сосудов легких – благоприятное течение и прогноз заболевания.

Признаки инфаркта легкого часто имеют похожие симптомы с инфарктом миокарда или пневмонией, но обладают высокой степенью нарастания

При появлении, каких симптомов можно заподозрить развитие инфаркта легкого:

  • резкая боль в боку и в области груди, усиливающаяся во время кашля;
  • сильная одышка без объективных причин;
  • кашель с выделением слизи с кровянистыми вкраплениями;
  • синюшный оттенок губ, пальцев и носогубного треугольника;
  • снижение артериального давления, ослабление пульса;
  • холодный пот;
  • повышение температуры тела и озноб, которые возникают после появления болей.

Общее состояние больного без оказания медицинской помощи постепенно ухудшается, и проявляться паническими атаками, усиливаются приступы удушья и лихорадка. Но при этом случаются ситуации, когда  инфаркт легкого протекает бессимптомно в связи с  малой локализацией поражения.

Если при закупорке крупного сосуда не оказана своевременная и профессиональная медицинская помощь пациент может умереть.

При закупорке средних и мелких легочных сосудов могут возникать осложнения в виде:

  • постинфарктной пневмонии в связи с прекращением кровоснабжения определенного участка легкого и возникающими застойными процессами с активным размножением инфекционных агентов в пораженном участке;
  • абсцесса легкого — тяжелая форма инфекционного процесса в пораженном отделе легкого;
  • некроза пораженных тканей.

При появлении признаков инфаркта легкого пациента необходимо госпитализировать в специализированный стационар

Прогноз при развитии инфаркта легкого напрямую зависит от размера пораженного сосуда, своевременной диагностики поражения, скорости рассасывания образовавшегося тромба и от того как выполняется инструкция лечащего врача пациентом.

Читать далее…

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/59bf9ecc9d5cb3ee0df4e084/5a13f01d2f578cbace798a35

Ссылка на основную публикацию